新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。年04月28日，由拓麦平台承办的网络会议胰案线场-MDT云讲堂如期举行。此次会议由医院翟文龙教授、吉医院赵恒军教授、医院高杰教授，3位大咖带领的MDT团队，相继进行胰腺癌病例分享，为您带来最前沿的医疗咨询。
带队教授：
翟文龙教授
医院
赵恒军教授
吉医院
高杰教授
医院
▼胰腺癌药物治疗的方案选择▼
王楠娅教授课程分享
讲者：吉医院赵恒军教授团队王楠娅教授
王楠娅教授
胰腺癌是名副其实的“癌中之王”，每年胰腺癌的发病率和死亡率基本相等，5年生存率为10%左右。随着临床研究的不断深入，其他肿瘤的生存率都在不断增加，然而胰腺癌的生存率仍然很低。胰腺癌的治疗特点是化疗占据”基石“地位，贯穿胰腺癌治疗的全过程。
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晚期胰腺癌治疗的药物选择
全球约30个晚期胰腺癌的3期研究失败，包括奥沙利铂、伊立替康、培美曲塞、依沙替康、顺铂、卡培他滨、贝伐珠单抗、西妥昔单抗，阿昔替尼，索拉非尼。FDA批准的方案主要来源于以下研究：1.年发表于JCO杂志的文章，该研究入组两组患者，一组使用单药吉西他滨，另一组使用5-Fu，研究结果显示一年生存率吉西他滨组由于5-Fu，临床受益率及疾病控制率均高于5-Fu组。该研究开启了晚期胰腺癌治疗的吉西他滨时代。之后，以吉西他滨为基础的各种联合化疗方案都尝试于胰腺癌治疗中。然而，年前的各种联合化疗方案的探索均未获得令人满意的结果。2.年的PRODIGE研究表明，FOLFIRINOX联合吉西他滨比单药吉西他滨显著延长患者的生存期。3.年的MPACT研究表明，白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨对比单药吉西他滨，显著延长了转移性胰腺癌的生存期。4.年，GEST研究，该研究入组两组患者，一组使用S-1，另一组使用单药吉西他滨，研究结果显示单药S-1的OS、PFS、ORR非劣效于单药吉西他滨。但是仅有亚洲人群的结果，未在欧美人群中验证。晚期胰腺癌一线化疗方案概览0
胰腺癌术后辅助治疗的药物选择
胰腺癌的5年生存率不超过20%，约80%的患者在术后一年内复发，因此胰腺癌的辅助化疗尤为重要。胰腺癌辅助化疗的循证医学证据来源于以下研究：1.CONKO-研究，将胰腺癌经根治切除的病人分为吉西他滨组和观察组，结果表明，术后使用吉西他滨进行辅助化疗DFS、OS、5年OS、10年OS明显优于观察组。奠定了胰腺癌辅助治疗和吉西他滨的地位。2.ESPAC-3研究，将胰腺癌经根治切除的病人分为吉西他滨组和5-Fu组，结果表明两组疗效相当，但是吉西他滨组安全性更好。3.ESPAC-4研究，在12周内接受手术（R0/R1术）术后给予6个疗程的吉西他滨或吉西他滨+卡培他滨联合化疗，结果表明，以吉西他滨为基础的联合治疗效果更优。4.JASPAC01研究，在亚洲人群中进行的S-1和吉西他滨的研究，结果表明，亚洲人群的S-1较吉西他滨效果更佳。5.比较mFOLFIRINOX三药方案对照单药吉西他滨在胰腺癌辅助治疗中的效果，研究表明,mFOLFIRINOX三药方案和吉西他滨的DFS分别为21.6个月和12.8个月，OS分别为54.4个月和35.0个月，是胰腺癌辅助治疗史上最长的生存期。0
胰腺癌新辅助治疗的药物选择
需要进行新辅助治疗的人群是“具有术前血清学特征CEA/CA/CA≥U/ml”的可切除胰腺癌病人接受2-4疗程的新辅助化疗。新辅助治疗仍缺乏高质量循证证据支持。新辅助治疗的可能优势：1.在肿瘤各级血管和淋巴管未损伤前予以化疗，可提高局部化疗药物浓度；2.及早治疗临床或亚临床的微小转移灶，减少术后的复发和转移；3.降低临床分期，缩小原发病灶，增加R0切除机会；4.通过观察手术切除标本的病理检查，有助于了解肿瘤对化疗药物的敏感性，有利于术后化疗药物的选择，用以指导制定术后治疗计划。新辅助治疗可能存在的风险：有增加围手术期危险性的可能；对生存期的影响仍不明确；可能因为肿瘤早期进展，错过“手术机会的窗口期”。总结观点
01
胰腺癌的5年生存率依旧很低。化疗依旧是胰腺癌重要的治疗手段，贯穿胰腺癌治疗的全过程。
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胰腺癌的药物治疗中，吉西他滨依旧是重要的基石药物。
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对于术后体能状态恢复较好的患者，辅助化疗起始时间尽可能控制在术后8周内，疗程达到6疗程及以上。
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指南推荐对于交界可切除的患者进行新辅助治疗，具有高危因素的可切除患者也同样推荐进行新辅助治疗。新辅助放化疗起到令人期待的作用。
叶健文医师病例分享
病例一
叶健文医师
案例：晚期胰腺癌
讲者：医院翟文龙教授团队叶健文医师
病例详情
病史介绍
患者，女，41岁，.07.24入院。
主诉：间断剑突下疼痛2月余。
现病史：2月前无明显诱因出现剑突下疼痛，为间断性钝痛，伴后背放射痛，无发热，腹泻，黑便，皮肤及巩膜黄染等不适，医院行CT检查：考虑胰腺癌并向后侵犯。门诊以“胰腺占位”收入我科。
.07.24外院CT示：考虑胰腺癌并向后侵犯。
.07.25腹部多普勒超声：胰腺胰头大小形态正常，胰腺体尾部可见一低回声，大小约37×30mm，边界清晰，内回声不均，CDFI：可见少量血流信号，胰管无扩张。
超声提示：肝弥漫性回声改变；胆囊壁毛糙；胰体尾部低回声（胰腺占位请结合临床）。
患者.07.24入院疼痛评分4分，食欲差，体重较之前减轻3Kg，无黄疸、梗阻。
.07.25检验：CA19-.01U/mL，CA50.72U/mL。
.07.25CT检查：胰体尾部及腹膜后见较大不规则样低密度影，边界不清，远端胰尾萎缩，増强强化不明显，包绕腹腔干及部分门静脉主干，腹腔干分叉处血管受侵毛糙，变细；与周边分界不清，最大截面积约：67m×42mm。肝脏大小、形态及密度未见明显异常，增强扫描后肝实质内未见明显异常密度影。诊断意见：胰体尾部及腹膜后占位、包绕血管，考虑胰腺Ca，建议结合病理。考虑胆囊炎。腹膜后肿大淋巴结，考虑转移右肺下叶胸膜下轻微炎症。
.07.25CT检查.07.26CT引导下穿刺：.07.26CT引导下穿刺病理诊断：符合高分化导管腺癌。病理诊断临床诊断
胰腺癌T4NxM0。河南省胆胰恶性肿瘤及疑难病多学会诊意见：诊断：胰腺导管腺癌疾病分期：T4NxM0，外科意见：胰腺肿瘤侵犯腹腔干，门静脉，暂无手术适应症，肿瘤科及放疗科意见：建议患者同步放化疗或参加临床试验。（与患者及家属沟通了风险及获益：选择化疗）诊疗经过
.08.02静脉港置入术。.08.04/.08.25“吉西他滨+替吉奥”方案化疗两周期（吉西他滨：mg，mg/m2，D1，D8；替吉奥：40mg,Bid,D1-14）。患者疼痛减轻，疼痛评分2分，食欲明显改善，体重无变化。.08.24复查肿瘤标志物：医院继续化疗1周期。.09中旬继续以“吉西他滨+替吉奥”方案化疗1个周期（GEM：mg，mg/m2，D1，D8；替吉奥：40mg，Bid，D1-14）。患者疼痛持续减轻，评分1分，食欲明显改善，体重无变化。.10.13CT检查：胰体尾部及腹膜后见较大不规则样低密度影，边界不清，远端胰尾萎缩，增强强化不明显，包绕腹腔干及部分门静脉主干，腹腔干分叉处血管受侵毛糙，变细；与周边分界不清，最大截面积约：70mm×43.5mm。肝脏大小、形态正常，肝脏密度减低，增强扫描后肝实质内未见明显异常密度影，肝血管充盈可。胆囊不大，壁稍厚，囊内未见异常密度及强化影；胰腺走行自然，胰管未见明显扩张，未见异常密度及强化影；脾脏大，未见异常密度及强化影；双肾大小、形态及密度未见明显异常。肝胃间见稍大淋巴结，腹膜后见肿大淋巴结影。诊断意见：1.胰体尾部及腹膜后占位、包绕血管，考虑胰腺Ca，建议结合病理，较.07.25片稍增大。2.肝脏密度减低，脂肪肝可能。考虑胆囊炎。3.腹膜后肿大淋巴结，考虑转移。肝胃间稍大淋巴结。4.脾大。5.两肺下叶胸膜下轻微炎症，较前变化不大。.10.13CT检查.10.13复查肿瘤标志物：“吉西他滨+替吉奥”方案当地继续化疗3周期：.10-12（共6次化疗），（GEM：mg，mg/m2，D1，D8；替吉奥：40mg，Bid，D1-14）。患者疼痛减轻，疼痛评分1分，食欲明显改善，体重无变化。.12.18CT检查：胰体尾部见较大不规则样低密度影，边界不清，增强强化不明显，腹腔干及分支受侵毛糙，脾动脉变细、脾静脉显影差，周围见囊性无强化低密度影。肝脏大小、形态正常，肝脏密度减低，增强扫描后肝实质内未见明显异常密度影，肝血管充盈可。胆囊不大，壁不厚，囊内未见异常密度及强化影，胰腺走行自然，胰管未见明显扩张，未见异常密度及强化影；脾脏略大，未见异常密度及强化影；双肾大小、形态及密度未见明显异常。肝胃间见稍大淋巴结，腹膜后未见肿大淋巴结影。诊断意见：1.胰体尾部Ca、包绕血管，胰尾部假囊肿。2.脂肪肝。3.肝胃间稍大淋巴结。4.两肺下叶胸膜下轻微炎症。较.10.13片变化不大。.12.18CT检查.12.18复查肿瘤标志物：“吉西他滨+替吉奥”方案化疗4周期（共10周期）.12-.03，（GEM：mg，mg/m2，D1，D8；替吉奥：40mg，Bid，D1-14）。近期患者无疼痛减轻，食欲改善，体重无变化。.04.14腹部彩超：胰头20mm，胰体尾不可见大小约60mm×32mm的囊实性包块，边界欠清，形态不规则，内以实性为主，CDFI：内可及点状血流信号。超声提示：胰体尾部混合性占位；肝弥漫性回声改变；胆囊壁毛糙。.04.14影像学检查.04.14CT检查：胰体尾部见较大不规则样低密度影，边界不清，增强强化不明显，腹腔干及分支受侵毛糙，脾动脉变细、脾静脉显影差，周围见囊性无强化低密度影。肝脏大小、形态正常，肝脏密度减低，增强扫描后肝实质内未见明显异常密度影，肝血管充盈可。胆囊不大，壁不厚，囊内未见异常密度及强化影；胰腺走行自然，胰管未见明显扩张，未见异常密度及强化影；脾脏略大，未见异常密度及强化影；双肾大小、形态及密度未见明显异常。肝胃间见稍大淋巴结，腹膜后未见肿大淋巴结影。诊断意见：1.胰体尾部Ca、包绕血管，胰尾部假囊肿脂肪肝。2.肝胃间稍大淋巴结。3.两肺下叶胸膜下轻微炎症。.04.14CT检查.04.14复查肿瘤标志物：CA19-9/CA变化情况：CA19-9/CA变化总结观点
01
该病例目前的化疗方案使用10周期后，疗效评价SD，病情稳定，可继续该方案进行治疗。
02
对适合的晚期胰腺癌患者进行基因检测，对于下一步治疗具有指导意义。
03
新辅助治疗在胰腺癌患者的治疗中发挥重要作用，新辅助治疗能实现部分患者的肿瘤降期，从而进行手术切除，手术切除能明显延长生存期。
郑晟旻教授病例分享
病例二
郑晟旻教授
案例：胰腺癌病例汇报
讲者：医院高杰教授团队郑晟旻教授
病例详情
病史介绍
患者，男性，62岁，汉族，
主因“出现餐后上腹部不适2月余，检查发现胰腺占位”于.10.07经门诊收入我科。
患者入院前2月餐后出现上腹部不适感，无恶心、呕吐、腹痛等不适主诉，自行口服中成药治疗，无明显好转。医院，行胃肠镜检查示十二指肠球部溃疡（SI期）
乙状结肠息肉（Ⅰ型），查血清CA-386.2U/ml，其余化验未见明显异常，未予特殊诊治；1月后再次复查化验示：CA-587.4U/ml，进一步完善腹部超声提示胰腺体尾部回声欠均匀，可见一强回声；进一步就诊我院完善腹部CT、MR示：胰腺体部胰腺癌可能，遂收入院。患者自发病以来体重近期下降5Kg。
既往糖尿病1年，口服阿卡波糖片，血糖控制可；平素身体一般。无肝炎病史及其密切接触史，既往无肝炎病史，少量饮酒史。
腹部CT检查：胰腺体部结构紊乱，远端胰管扩张并多发渗岀，周围淋巴结肿大，首先考虑胰腺癌可能，合并胰源性门脉高压。肝多发囊肿。胆囊结石，胆总管末端、壶腹部结石，胰管结石。双肾多发囊肿（BosniakI级），右肾结石。前列腺增生。腹盆腔少量积液，腹膜后小淋巴结影。请结合临床随诊。
腹部CT检查上腹部核磁检查：胰腺体部异常信号，考虑胰腺癌可能大，合并胰源性门脉高压。周围淋巴结转移可能。肝多发囊肿。胆囊结石。双肾多发囊肿（BosniakI级）。上腹部核磁检查诊疗经过
入院后完善术前检查，无明显手术禁忌；CEA，CA正常，IgG4正常；胸部CT：双肺下叶间质性改变。.10.10在全麻下行开腹胰体尾切除、脾切除、胆囊切除、胆管探査T管引流术。术后病理：胰体尾切除标本：胰腺中-低分化导管腺癌，部分呈印戒细胞癌表现，大小约3.2×2.8×2.5cm，伴有大片坏死，可见神经组织受累，未见明确脉管内癌栓。断端未见癌。脾动脉周围淋巴结未见癌转移（0/3）。胰腺下缘淋巴结未见癌转移（0/2）。脾切除标本：送检脾组织，大小约11x7×5cm，可见脾组织出血，脾窦扩张，未见癌侵犯。脾门淋巴结未见癌转移（0/3）。腹腔动脉干周围淋巴结未见癌转移（0/2）。肝总动脉旁淋巴结未见癌转移（0/3）。术后治疗：术后血小板升至×10^9/L，给予口服拜阿司匹林肠溶片，胰岛素控制血糖。术后10天带T管出院，术后4周行T管造影后，拔除T管。术后5周返院进行后续治疗。ECOG：0分；患者于.11.15、.12.14、.01.20分别给予书后辅助化疗吉西他滨+卡培他滨方案；吉西他滨mgivgttd1/8；卡培他滨mgpoBidd1~14。患者化疗期间的主要副反应为白细胞减少和恶心呕吐。术后5周腹部增强CT：胰体尾切除+脾切除+胆囊切除术后表现，术区未见明显复发征象，腹腔少量积液，部分为包裹性积液可能，肝多发囊肿，较前无著变；胰源性门脉高压，大致同前。腹膜后小淋巴结影，大致同前。术后CA19-9的变化：CA19-9变化情况.01初，在当地腹部平扫CT未见明显复发征象.01春节前夕，患者返回老家过年，后因新冠疫情，未能返京，在当地未能进一步治疗，仅口服中药。.04.14在当地复查CA19-.1U/ml，腹部CT提示腹腔多发转移结节。腹部CT示：腹膜新发多发结节，考虑转移可能。腹膜后淋巴结较前无著变化。腹部CT检查.04中旬家属到门诊就诊，诉患者近期体重下降3kg，体力稍差，食欲稍差，餐后偶有腹胀。医院建议使用国产吉西他滨+印度仿制厄洛替尼治疗。总结观点
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胰体尾癌的手术切除方式目前多采用微创手术进行，尤其是良性肿瘤。但是对胰腺癌的治疗，仍有很大争议。一般来说，如果肿瘤局限在胰腺中没有向后浸润，一般选择微创手术，对于已经突破胰腺向后浸润，具有高复发风险的胰腺癌，应尽可能采取开腹手术，增加清扫范围，这样手术治疗会更彻底。
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该病例术后复发，尽量进行活检，进行合适的靶向治疗选择，联合化疗，以期获得更长的生存期，更好的生活质量。
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拓麦
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