吴门女科拍案惊奇之中孕黑苔之谜
妇科教研室孙迎春老师
大家好今天的跟大家分享一则医案，吴门女科拍案惊奇之中孕黑苔之谜。大家看题目就知道医案是有两个特点：第一是，病人她是中孕的女性她已经怀孕是12周以上的女性。第二她的特点她的舌象是黑苔。首先我们看一下黑苔。黑苔是我们舌上的丝状乳头增值变黑出现这种舌苔的时候我们会就称它为黑苔。
我们看一下患者的当时的舌苔的情况。当时患者的舌苔很明显看到它是成黑色。而且整个基本上满布整个的舌体。我们在祖国医学当中认为黑苔往往主病比较危比较重预后不太好。在妊娠当中如果见到黑苔的话那考虑到她的妊娠结局是不好的。病人但是我们见到黑苔的时候，首先还要考虑到有一点一定要排除就是我们常见的染色有的病人会出现染苔黑苔。首先因为她提示的是肾的主色病。经舌苔反映出了黑色的时候往往是比较危比较重比较里证了。当然，也有人认为它与瘀与痰有关系。但是不管怎么说大部分的观点认为她还是重证出现黑苔是肾的本色的体。现特别是在妊娠的时候大家都知道肾主生殖，她肾虚是妊娠不良结局的根本的原因。当然它会兼杂（证）很多。但是整最根本的有一点它都会存在的问题妊娠的时候我们见到种苔的时候大夫肯定是手里捏了一把汗，会考虑到她妊娠结局是不良的。
但是要首先排除染苔的情况。我们询问了一下病人她当时没有吃一些染苔的食物。但是后来她说她吃因为她有贫血的情况她去补充铁剂。由于她妊娠之后她有种妊娠反应。她的铁系的补充是无法吞服。她吞服的话她感觉特别的难以下咽所以她采用的是含服。她含服是每天晚上临睡的时候就把铁片铁剂含在嘴里。每天都是差不多固定的时间进行含服。她到我们门诊的时候，是当天的中午。虽然她有含服铁剂的染苔的情况。但是我们考虑到如果，含服的话，到这个时间点的话，也应该这个应该消失。特别经过我们的治疗之后，她舌苔的变化提示当时的苔那不能用染苔来解释。确实是是黑苔我们看一下它后面经过治疗的时态的情况这张图病人经过治疗之后她的舌苔的情况大家可以看到她同样是在晚上七八点钟的时候含服铁剂片，当然是她同样是而且第二次诊的舌像的是早晨，早晨的时候差不多八九点钟去会的诊。反而舌苔没有种黑苔的表现。我们当时就考虑不完全是染苔。根据她的后面舌苔的变化，考虑当时她确实黑苔。但是我们在临床当中如果你碰到种黑苔的时候，一定要追问一下她是否有种有染苔的情况。如果是一些病她用抗生素用的比较多的时候她也会出现黑苔。瘀痰也可以但是不管怎么说黑苔都提示病情到了比较的重和深的阶段病人她是妊娠的女性。她是出现妊娠的阴道的流血宫腔的积血的情况
她在1月29号住的院，那么在1月26号的时候。她在外面就诊过时候她B超提示宫腔是，两块四点几的宫腔的积血，出现阴道的流血。后来到我们院进行住院保胎的治疗。她在对证治疗之后，流血是少了。但是她的宫腔积血并没有减少，而且有而且增加了。在月号的b超的时候提示是五点九乘一点七六点六乘一点五。比之前的宫腔积水的范围增大了，请我们中医妇科进行了会诊。我们进行了第一次的中医的干预。当时看到黑苔的时候，我们说了，黑苔提示病情的危重不是热极就是寒极。在妊娠的时候，提示的是妊娠结局的不良的倾向。除了黑苔，我们也有其她的一些中医四诊的征象，可以提示胚胎的情况。我们之前的也分享过脉诊在尺脉的找到。看它不动点的生命，是不是生生之气源源不绝。她当时的盆腔宫腔积血是比较多的。确实，她当时脉象和她的舌相也是相符的。黑苔的提示愈后不佳。它的脉象也是因为比较多的宫腔积血，它整个脉象是无根的感觉，虽然她当时流血不多。对于病人来说，她希望有好的妊娠的结局。我们这时候就要跟病人交代病情了。因为这么多的宫腔的积血，你要让它消失，要给它扭转妊娠的结局的话。她的宫腔积血会吸收掉一部分，另一部分肯定要排出掉。当时她流血已经不多了我们跟她交代你吃上药，一段时间有流血会多，而且也有保胎失败的可能。本身她的情况，你一定要跟病人交代清楚。不然话她会比较对一些病情的一些，症状的变化她会有很大的疑惑。对于保胎的病人、妊娠的病人，耐心的沟通是特别有必要的。
在用了中药两副之后，它确实有出血增多的情况，我们又去调了方。在妊娠的时候我们调方会比较的密。不会说像一些稳定期的肿瘤的病人，我们会给她开半个月的，甚至更长时间的药。保胎的病人我们开的时间会比较短而且调方调的比较勤一些。她方吃了两天之后自己说流血增多又请了我们去会诊。去了之后时候我们就看到她的舌苔舌苔就变了当时我们看到她的第二张图的时候。我们就知道她情况还是不错的，是往好的方向发展。因为黑苔基本是退去了，而且脉也有变化。再就是腹诊，她的腹部她之前的腹部是比较紧张的，她一是本身情绪的紧张。二是当她要不良妊娠的时候，她有有一定的宫缩。她的腹壁是比较紧张的，我们进行看了之后她脉诊无根散漫的情况明显好了很多。腹部也变软了没有那种腹肌紧张要有宫缩的那种表现了。我们稍微进行了方子的调整，证明我们治疗是有效的但是它b超它的积液消失的并不是特别的明显。后面我会把b超的几次的结果放在上面跟大家进行对比。小了能有几两三个公分。没有明显的小，首方进行稍作加减之后，病人自述她出过两次比较大的血块。排出一些比较多的而且是浓稠的黑色的血块之后，在上周五，2月19号的时候复查宫腔积血就明显减少了只剩个17个厘米了，就非常的理想了。而且后面她的舌苔完全没有这种黑色的表现了。
整个的状况是在好转。下面我们就看一下当时的用方我们用的几次方子，大家会看到主体方是我们的吴门验方加味寿胎丸，后面合了桂枝汤。我们为什么要用桂枝汤呢？前面说了，黑苔呀不是寒极热极，要么痰瘀。她的宫腔积血么的重肯定有瘀的情况。到底是热还是寒，我们看我们知道我们有吴门的五法六经当中有抓独法。桂枝证我们看她手心潮大便稀。桂枝证病人她手心是潮的，而且大便的是稀溏的。而且她有个特点手脚冰凉。她感觉她以前也手脚冰凉，自己说怀孕之后种症状明显的加重了。而且感觉凉是在越来越严重，范围越来越大，这种寒气感觉顺着脚脖在往上蔓延。我们就给它合上了桂枝汤。你看后面她舌苔的变化、她也与种温是有关系的。当然了我们说产前忌温、产后忌凉是大的原则。根据病人当时具体的情况，可以进行适当的调整，再在方当中进行调平。更适合病人当时的情况，才能得到比较好的效果。方子用的思路也是比较简单的，直取其病——她是妊娠的病人，她有先兆流产的表现吴门验方加味寿胎丸。我们也抓住了抓独法的抓出桂枝证来两方合用.取得了很好的效果。在后面她的b超的复查也很也是说明了问题。除了我们中医的四诊舌诊脉诊的取象之外还有它的超声的取象，盆腔积液明显的减少。也是治疗有效的指征。当然，我们希望最后它是会有好的妊娠结局会更好一些。
我们的吴门验方加味寿胎丸相信大家都已经很熟悉了。对于先兆流产，特别是复发性流产方是有奇效的。我们的一路健康app上，有很多吴老师在吴门女科验方当中以及妇科六经辩证的课程当中的多次讲到加味寿胎丸妙用。大家感兴趣的话可以去听一下两门课程。
最后我们提一下血证脉，因为我们，保胎的过程当中大家都会碰到病人她会流血的情况因为阴道的流血本身也是先兆流产的证状之一。你去判断她后续会不会出血以及出血的状态的话。她有上循鱼际的脉。出血的人她鱼际脉跳的，后面出的会比较多的话或者是你不去医疗干预她血无法自止的时候。不光是在先兆流产、妊娠的病人在一些异常子宫出血的情况，或者其她血证当中它是通的。它的大鱼际位置你扪鱼际的话会试道里面的跳动如果跳的很急的话。那它即使现在出血不多、它也提示后面的出血的情况。我们病人她也有出血，她自述了在治疗过程中，有宫腔积血明显减少的过程、有过种出血比较多的情况。我们再去给她试脉的时候，同时也试了她的鱼际脉，发现她已经很平和了。其实通过中医的舌脉以及上循鱼际的一些表现还有腹诊的情况，我们就在没有超声提示积血明显减少之前我们就可以做到心中有数。就知道之后她宫腔的积血后面不会再有大的情况了。我们就可以做到心中有数同时，最后也提示一下，妊娠怀孕的女性的治疗先兆流产、复发现流产的一些治疗特别是这种宫腔积血很多，或者是流血量大的一些情况的话。还是要在严密的监测的情况下进行。因为她中间如果出血量很大，或者是一些其他的情况没有及时的监测的话会不是特别的稳妥。在处理些妊娠病人的时候还要更加的小心。因为现在女性的健康的意识以及大家对健康宝宝的强烈的期待都很强。针对妊娠女性怀孕的病人的话大家还是要更加的稳妥一些好。
今天主要是跟大家分享的中孕黑苔的验案。也是通过医案我们复习的一下黑苔的一些小的知识。同时也提示了大家在处理妊娠疾病当中的一些注意点，以及我们吴门验方加味寿胎丸还有我们的抓独法桂枝法的，应用谢谢大家。
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