通过超声系统性评估盆腔子宫内膜异位症：国际深部内异症研究小组的共识
作者：李晓燕戴毅（医院妇产科），苏娜（医院超声科）
IDEA声明是指国际深部内异症研究小组（InternationalDeepEndometriosisAnalysisgroup，IDEA）关于内异症的术语、定义以及测量情况的一项共识。通过超声评估不同表型的内异症的特征。目前，关于内异症的解剖学定位，不同文章的作者描述不一致，以致相互之间可比性较差。本文的目的是希望在这里建议的描述性用语能被全世界医疗中心所采用。这样可以使超声报告关于内异症病灶部位以及程度的命名得到统一及标准化，从而使用不同研究中的超声描述有可比性，以促进多中心的研究。
概述
内异症是一种妇科常见病，疾病的部位主要位于患者的盆腔，尤其是卵巢，盆腔腹膜，Douglas窝，直肠，结直肠，子宫直肠窝，宫骶韧带，阴道以及膀胱。对病灶的部位定位准确是评估治疗效果的根本。而目前需要的是用无创影像学方法精准地定位好内异症病灶。世界内异症组织（WordendometriosisSociety，WCE）提出了关于中重度内异症的处理共识。而这个共识同时也需要一个可靠的前期分级系统，以及时地了解病灶的部位以及严重程度。
越来越多的内异症患者能使用药物控制疾病而不需手术，或者可延期手术。经阴道超声（Transvaginalsonography,TVS）是诊断盆腔内异症，尤其是DIE的首选诊断方法。值得一提的是，TVS诊断不同部位的DIE的敏感性和特异性差异较大。有经验的超声医师结合盆腔检查能提高盆腔内异症诊断的准确性。Hudulist等人通过meta分析总结，TVS是术前诊断直结肠深部内异症的比较准确的方法，做超声之前可以进行肠道准备。目前大家比较关心的是DIE超声诊断的分类以及标准化的定义。如果按解剖部位进行分类缺乏统一的术语，内异症的诊断上TVS的诊断也会不统一。
因此，本文提出的共识的目的是将DIE的超声诊断用语标准化，尤其是DIE的部位，DIE在超声下的特点以及其他类型内异症的特点也进行统一（包括卵巢内异症囊肿，子宫腺肌病，盆腔粘连）。此共识可用于临床以及科研。
方法
本文是基于IDEA中的妇科超声专家、腹腔镜手术专家以及放射科专家共同组成的临床专家小组建议撰写而成。这些专家的入选标准是都曾经在权威杂志上发表过关于内异症诊断及治疗方面的同行评议。本共识在年哥本哈根的ISUOG大会上发布了启动声明，同时整合了大会参会者的一些建议。于年撰写而成，并经过了13次修改。
除了超声诊断DIE特点、粘连、子宫腺肌病以及卵巢内异症囊肿的用语，这份共识还推荐了对于拟诊内异症的患者如何采集病史、查体以及进行实施超声检查的具体方法。共识中DIE的解剖学部位描述，是根据Chapron提出DIE解剖学分类改编而来。
病史
所有疑似内异症的患者都应进行详细的病史采集，尤其是临床症状。病史采集包括：年龄、身高、体重、宗教、孕产次、月经情况（规律、不规律或闭经）、末次月经日期、前次内异症手术史（手术方式、效果）、前次子宫肌瘤剔除术或剖宫产史情况（膀胱DIE的高危因素）、内异症家族史、既往非内异症手术史（方式、时间、效果）、不孕情况以及不孕时间、不孕的治疗情况及结局、疼痛（痛经、性交痛、尿痛、大便疼痛、慢性盆腔痛）、血便或血尿情况。以上症状的发病以及持续时间。使用视觉疼痛评分方法（visualanalogscale，VAS）对疼痛程度进行评分。
盆腔检查
在进行超声检查时，应该进行盆腔检查，主要目的是评估是否有阴道或直肠的内异症。盆腔检查包括：窥器检查的阴道及宫颈周围的DIE、三合诊。子宫的软硬程度以及活动度都应该进行仔细地检查。同时，应进检查盆腔其他部位是否有触痛。
超声检查
对于疑诊内异症的患者，进行超声检查的目的是尽量解释疾病的症状，明确疾病的部位以及在选择药物或手术治疗前评估疾病的严重程度。如图1示，我们推荐了超声的四个基本步骤：
常规检查子宫及双附件（包括子宫腺肌病以及卵巢内异症囊肿情况）
第一步
TVS检查“软指标”（如特殊部位的触痛以及卵巢的活动度）
第二步
实时动态超声检查POD的情况（滑动征）
第三步
评估阴道前穹窿以及后穹窿的DIE结节
第四步
图1.对于疑似DIE或已诊断内异症的患者推荐超声的四个步骤。四个步骤均应进行，但不一定按顺序。膀胱内应有少量尿液充盈。在检查盆腔器官及其实时情况时，可使用动态超声。POD：Douglas窝
TVS是首选的诊断方法。子宫活动度可评估为：正常，活动度减低或固定。关于子宫腺肌病的描述，应该使用之前发表的“子宫形态超声评估共识”中提到的术语和定义。
关于卵巢内异症囊肿（图S1a），应该从三个维度描述其大小，并描述囊肿的数量以及超声下的特点。关于内异症囊肿的超声描述，也应使用曾经发表的“国际卵巢肿瘤研究术语”。不典型的内异症囊肿（图S1b）的超声下应描述为单房的实性的磨砂玻璃样回声，伴乳头样突起，色彩评分为1或2，乳头内没有血流信号。
卵巢内异症囊肿往往合并其他类型的内异症病灶，如DIE。双卵巢内异症囊肿kiss征（图S2）提示盆腔有严重的粘连。有kiss征的内异症患者与无kiss征的患者相比，肠道以及输卵管内异症的发生几率较高，几率分别为18.5%vs2.5%，92.6%vs33%。
孕期卵巢内异症囊肿可能会发生蜕膜化，在超声下表现可能会与卵巢恶性肿瘤相混淆（图S3）。检查同时如果发现了其他形式的内异症病灶，可以帮助诊断孕期的内异症囊肿，从而减少了孕期未进行手术而带来的其他风险。
超声检查的第二步是寻找“软指标”：如某些部位特异的触痛以及卵巢的活动度。这些“软指标”可以帮助诊断浅表的内异症病灶以及粘连带。在子宫及卵巢之间加压，可以判断卵巢的活动度，是否与子宫、侧盆壁或宫骶韧带之间相对固定。也可以通过探头加压或用手按压盆腔，以判断盆腔器官是否有粘连形成，子宫及卵巢是否与邻近器官（阔韧带，POD，膀胱，直肠，壁腹膜）粘连。如果有盆腔积液，可以看到卵巢（有或无内异症囊肿）与子宫、腹膜及POD之间的粘连带。
如果有盆腔内异症或卵巢内异症囊肿，输卵管往往同时受累。粘连可能会使正常的输卵管形态扭曲，甚至堵塞。从而可能会形成积水。所以应同时检查是否有输卵管积水或积血。
第三步是利用“滑动征”实时的查看POD的状态。对于子宫前倾的患者，可在使用TVS的探头，轻轻推挤宫颈，查看直肠前壁是否沿着宫颈后方滑动，如果直肠前壁有滑动，则称为这个部位“滑动征”阳性。此时，检查者可以将一只手置于下腹部，固定子宫体，再轻推阴道内探头，如果直肠前壁沿着子宫后壁滑动，则此部位“滑动征”阳性。如果这两个部位“滑动征”均阳性，则POD未完全封闭。如果两个部位中，有一个部位“滑动征”阳性，则说明POD封闭。而对于子宫后倾的患者，实时超声的“滑动征”是不同的（图2b）。一只手按压子宫上段，当轻推阴道内探头，直肠前壁可沿子宫体上段滑动，称这个部位“滑动征”阳性。按压子宫下段，当轻推阴道内探头，直肠前壁可沿子宫体下段滑动，称这个部位“滑动征”阳性。如果两个部位“滑动征”均阳性，可以判断患者子宫直肠窝无封闭。
第四步检查阴道前后穹窿有无DIE结节。阴道内超声探头可置阴道前穹窿，如果根据患者的症状，可疑有膀胱内异症时，超声检查前不能排空膀胱。轻度充盈的膀胱有利于检查膀胱壁并发现DIE结节。最后，TVS探头置于后穹窿，并沿着阴道慢慢撤回以看清楚后半部分。有建议在进行盆腔超声前一天晚上进行肠道准备，并在超声前1小时使用灌肠剂，以减少进行TVS时肠道内残留的大便以及气体。但这个做法并不方便操作，而且并没有相关的前瞻性研究对比是否进行肠道准备能增加DIE的诊断率。从现有的meta分析来看，TVS不论是否进行肠道准备，都是诊断直肠DIE的精准的方法。
按部位进行评估
前盆腔：包括膀胱、膀胱腹膜反折及输尿管
膀胱
膀胱DIE通常发生于膀胱底部和膀胱体部。膀胱轻度充盈能减少诊断的假阴性率。我们建议将膀胱分为四个部分（图3）：1.膀胱三角区（图S4a）；2.膀胱底部（图S4b）；3.膀胱体部（图S4c）；4.膀胱的腹膜外部分（图S4d）。图S5介绍了膀胱内异症的常见部位，如膀胱底部。
在二维超声检查中，前盆腔的DIE病灶表现是多样的，包括低回声线或球形的病灶，累及膀胱的肌层（常见）或膀胱粘膜层时不一定有清晰的界限。超声下应测量膀胱DIE病灶的三个维度的径线。有膀胱肌层受累时才能诊断膀胱DIE，而仅累及膀胱浆膜层的内异症病灶属于浅表病灶。
膀胱腹膜反折
膀胱腹膜反折部位是否封闭，可以通过超声下的“滑动征”来评估。例如，可以将TVS探头置于前穹窿，检查者另一只手置于患者耻骨联合上方，如果膀胱后壁可以沿子宫前壁滑动，则“滑动征”阳性，可以判断膀胱腹膜反折处无封闭，否则可以判断膀胱反折封闭（图S6）。约1/3前次剖宫产史的患者前盆腔部位有粘连形成，并不一定是内异症所形成的粘连。
输尿管
超声探头应常规检测输尿管。将超声探头向侧盆壁移动，可在矢状面上通过尿道来识别。等待输尿管的蠕动也可以用来判断其是否通畅。输尿管超声下表现为长管状的低回声结构，从膀胱侧壁延伸到髂总血管。输尿管扩张主要原因是内异症病灶压迫或直接浸润引起的狭窄。检查同时应该测量狭窄至输尿管远端开口的距离（图S7）。如果可疑输尿管内异症，在手术的同时应该的全面检查输尿管。
对于DIE患者，应该评估肾脏情况，以及输尿管是否狭窄，因为输尿管内异症的发病率往往被低估，而DIE患者在输尿管受累时也可能无其他症状。肾盂积水的情况也应进行评估并按超声统一的标准进行分级。对于有肾盂积水的患者，应该置入输尿管支架以避免肾功能进一步下降。
后盆腔部分
根据Chapron的观点，DIE最常见的发生部位是后盆腔：包括宫骶韧带、后穹窿，直肠前壁/直肠乙状结肠连接处以及乙状结肠。所以超声评估应尽量明确DIE在这些部位的病灶数目，大小以及具体的解剖学位置。TVS下，后盆腔的DIE表现为肠道或阴道壁不均匀增厚，呈大小不等轮廓不规则的实性低回声结节。
直肠阴道隔
有研究提出使用TVS诊断阴道直肠隔DIE的标准是阴道和直肠之间如果有DIE病灶存在，本来存在的强回声分界会消失。文献使用RVSDIE或RVDIE来描述阴道直肠隔DIE。直肠阴道区域包括了阴道，直肠以及阴道直肠隔。阴道直肠隔是一个独立的解剖学部位。而文献中关于阴道直肠隔DIE的定义不完全一致。RVDIE是指内异症病灶浸润了直肠以及阴道后穹窿，并有可能向直肠阴道隔浸润。单纯的直肠阴道隔内异症并不常见。
我们建议，对于TVS在直肠阴道间隙中发现DIE的患者，如果病灶在宫颈后唇下缘沿线以下（腹膜线以下）（图4），则可以诊断RVDIE。单纯的RVDIE很少见（图5）；RVDIE往往向阴道后壁延伸（图6），以及向直肠前壁延伸（图7），或者两者均有延伸（图8）。使用超声阴道成像技术可以帮助诊断RVDIE。RVDIE应该测量三个维度的径线，同时应测量病灶下缘与肛门之间的距离。因为位置较低的RVDIE如果需手术治疗，应考虑到手术并发症问题，比如出现瘘。
阴道壁
如果TVS诊断了直肠阴道间隙DIE（图4红线与蓝线之间间隙），则应该再除外阴道后穹窿与侧穹窿是否有DIE浸润。如果超声下发现阴道壁增厚或者是可以看到阴道底层有清晰的结节，应该考虑到DIE（图S8a）。这样的结节可能是多个形态不一的，也可以伴有囊性的改变（图S8a）。图S8b展示了一张阴道后穹窿DIE的照片，超声下应该测量DIE结节三个维度的径线。
直肠阴道结节（空竹样结节）
当阴道后穹窿内的DIE病灶向直肠前壁延伸时，超声下可形成“沙漏样”或“空竹样”结节（图S9a）。超声下位于直肠前壁以及阴道后穹窿的DIE病灶两者之间可以看到有小的连接（图S9b）。这样的病灶往往位于POD的腹膜下，体积较大（平均3cm）。
宫骶韧带
正常的宫骶韧带在超声下是无法看到的（图S10a）。但宫骶韧带DIE能在子宫的正中矢状面看到（图S10b）。但最好是使用经阴道的超声探头置于阴道后穹窿矢状面中线，然后向宫颈下方侧方滑动探头来检查宫骶韧带DIE。如果超声下看到腹膜脂肪下宫骶韧带旁有规则或不规则边界的低回声围绕时，应考虑宫骶韧带DIE。病灶可能是孤立的，也可能是一个体积较大病灶侵犯阴道或其他周围组织。增厚的宫骶韧带可以用探头在横断面上与其他组织区别开来（图S10c）。宫骶韧带病灶的大小也应测量三个维度的径线。
直肠，乙状结肠及其连接处
肠道DIE往往累及直肠前壁或乙状结肠，TVS能检测到。图S11a展示了直肠上段DIE的示意图。肠道DIE可以是孤立病灶，也可以是多灶（同一段肠管多个病灶）或多中心病灶（不同肠管多处病灶，如小肠，结肠，回盲部以及阑尾）。尽管TVS曾用来诊断多灶的直肠DIE，但没有文献评估其诊断的准确性。CT结肠成像和MRI都可以用来诊断多灶以及多中心的肠道DIE。
从组织学上来说，肠道内异症定义为子宫内膜腺体以及间质浸润肠壁，至少达肌层。此时病灶能引起平滑肌增生以及纤维化，导致肠壁增厚甚至使肠腔狭窄。正常的直肠肠壁层次在TVS下能看到：浆膜层呈较薄的线状高回声；肌层呈低回声，与纵向平滑肌（外）和环形的平滑肌（内）由一个弱的薄强回声线分开；粘膜下层呈高回声；粘膜层呈低回声（图S12a）。肠道的DIE通常表现为低回声肌层增厚，其内有边界模糊的低回声结节，低回声内部可以有高回声的病灶（图S12b）。肠道DIE的分类可见图9。超声下，肠道病灶是低回声时，可能伴有牵拉以及粘连，超声下出现像“印度头饰”或“麋鹿角”样的图像（图9c,e,f）。
我们建议肠道DIE经过TVS诊断后，应记录其累及的肠道部位。以宫骶韧带水平为界限，水平以下的定义为直肠前壁下段DIE（腹膜后）；水平以上者定义为直肠前壁上段DIE（在腹腔镜下可见）；子宫宫底水平的定义为乙状结肠直肠连接处DIE；子宫宫底以上者定义为乙状结肠前壁DIE（图10）。应测量病灶三个径线的大小，并记录病灶下缘距离肛门括约肌的距离。
因为肠道DIE可累及多节段肠管，因此，一旦发现直肠或乙状结肠DIE，其他肠管也应仔细排查（图S12b）。文献显示，54.6%的直肠DIE者伴有小肠DIE。
病灶的测量
每一个DIE病灶都应测量其长度（矢状面），厚度（前后径）以及横径（图11）。另外对于输尿管DIE，应该测量病灶引起的输尿管狭窄处距输尿管开口的距离。多节段的肠道DIE应该测量受累肠道长度（图12）。应注意在直肠及乙状结肠收缩的时候，会使病灶测量的厚度增加而长度减少（图S14）。这在MRI检查结果中称为“蘑菇头”征，在TVS中也可以这样记录。如果是肠道或阴道直肠隔DIE，应该测量病灶下缘与肛门括约肌的距离（图S15）。如果是多灶病变，则应该测量最下段的病灶与肛门括约肌的距离。图13对DIE病灶类型作了一个图示汇总。
其他超声技巧
彩色多普勒
彩色多普勒在内异症囊肿的超声检查中运用广泛，但没有文献报道DIE的评估。通常直肠乙状结肠结肠DIE病灶的血流较少。彩色多普勒可用来鉴别诊断直肠DIE和直肠癌（图S16）。
压痛引导超声检查
利用TVS探头，根据患者是否有压痛，针对相应部位进行超声检查。
直肠注水经TVS
利用导尿管对直肠注入盐水，再进行经TVS，以明确肠腔狭窄的程度（图S17）。
利用盐水和凝胶对照的TVS成像
在TVS探头底座处设计一个液压环，注入40ml盐水。然后利用导尿管向阴道内注入60－ml盐水。这样可以更清楚的检查阴道壁以及前后阴道穹窿（图s18）。
使用20ml注射器向阴道后穹窿注入20－50ml超声凝胶。用注射器抽取凝胶时应注意不能进入气体，以增加后盆腔的检查效果。
总之，本共识整合了临床医生，超声医生以有腹腔镜专家的建议。可疑内异症患者进行超声检查时，对于内异症的类型，部位和严重程度，建议全球医疗中心均使用统一的术语，定义及测量方法。这样有利于进行文献之间的整合、相互对比，并有利于进行多中心的研究。
（感谢医院超声科苏娜主治大夫对本文中所使用超声术语的核对及校正）
文献引自：GuerrieroS,CondousG,vandenBoschT,etal.Systematicapproachtosonographicevaluationofthepelvisinwomenwithsuspectedendometriosis,includingterms,definitionsandmeasurements:aconsensusopinionfromtheInternationalDeepEndometriosisAnalysis(IDEA)group.UltrasoundObstetGynecol.;48(3):-32.
（李晓燕戴毅）
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