作者｜陈晓琳
来源｜医学界妇产科频道
今天我们一本正经来科普，先来看一则病例：
病例患者，36岁女性，G2P1，LMP：-07-30。-09-18因“停经1+月，下腹痛3天，加重2小时”入院。查血β-hCG：IU/L，彩超提示：子宫右方可见一个大小约66*40mm混合回声包块，边界不清，内回声杂乱。盆腔见液性暗区，深约11mm，行后穹窿穿刺抽出2ml不凝血，考虑“异位妊娠破裂出血”。于09-18行腹腔镜下右侧输卵管切除术+盆腔粘连松解术。术后复查β-hCG下降可。（09-19：β-hCGIU/L；09-22：β-hCG.8IU/L）。
看到这里，上述病例是异位妊娠破裂并行了右侧输卵管切除术，这没毛病吧？
那么我们继续往下看。
患者出院后定期每周复查β-hCG，提示下降不良（09-28：β-hCGIU/L，10-02：β-hCGIU/L），考虑“持续性异位妊娠”。10-03予甲氨蝶呤（MTX）25mg每日肌内注射连续5天，定期复查hCG呈下降趋势（10-09：β-hCG.4IU/L；10-14：β-hCG.8IU/L，10-21：β-hCG41.31IU/L，10-28：β-hCG13.55IU/L）。
10-28患者突发下腹痛，伴肛门坠胀感，急查血常规提示HGB99g/L，较前下降明显（10-06：HGBg/L），急查彩超提示：左侧卵巢内混合回声，考虑出血性囊肿可能，盆腔积液范围约63*21mm。行后穹窿穿刺抽出不凝血5ml。考虑“持续性异位妊娠伴腹腔内出血”。与患者沟通病情，患者要求保守治疗，暂予止血，抗感染及口服米非司酮治疗。10-30复查β-hCG14.3IU/L，HGBg/L。11-06复查β-hCG2.29IU/L，遂出院。
看不懂了，都异位妊娠破裂还做了手术了，怎么又出血了！？
上述诊断“持续性异位妊娠”是什么呢？又是什么导致了它的发生呢？
1持续性异位妊娠的概念
持续性异位妊娠（persistentectopicpregnancy，PEP）是指输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等。
诊断标准：
（1）术后血hCG升高，术后1天复查血hCG下降小于50%，或术后12天血hCG未下降至术前值的10%以下；
（2）患侧输卵管内有残留存活的滋养细胞；
（3）因腹痛或内出血征象需药物或手术治疗。
2持续性异位妊娠的发病机制和高危因素
PEP的主要发病机理为滋养细胞残留并生长繁殖引起，输卵管妊娠时有40%左右的滋养叶细胞穿入输卵管壁，在输卵管保守性治疗后，浸润到壁肌层，浆肌层的滋养细胞可持续生长繁殖，持续分泌hCG，形成包块，甚至引起内出血。
年Seifer针对PEP的综述，至今仍是国内外教材引用最多的原始文献，其中指出PEP的高危因素包括停经时间短（小于42d）；妊娠囊直径小（小于2cm）；血清β-hCG水平高（大于U/L）等，分别提示早期种植的滋养细胞在输卵管的种植部位可能分界不清，容易出现分离困难乃至残余，或滋养细胞活性高，侵袭性强而容易残余。
近年来的相关研究在前述基础上提供了更加具体的指标界值和相应的诊断效能信息，Kayatas等研究表明当妊娠囊直径小于3.35cm时PEP发生率增加，输卵管壶腹部，峡部伞部妊娠中保守手术失败的概率分别为0.3%，7.1%，25%；Fujishita等发现当β-hCG大于U/L时，PEP发生率为%；Rabischong等研究表明当β-hCG大于U/L，诊断PEP的灵敏度为47%，特异度67%。但是，在每一方面都存在不支持的结论。
3持续性异位妊娠的治疗
■MTX联合其他药物
患者若未发生腹腔内出血，且血hCG活性不高，可采用保守治疗。Phupong等报道，对以MTX肌肉注射为主联合米非司酮口服或其他药物能有效治疗PEP并降低手术治疗的几率。方法为肌肉注射MTX1mg/kg同时口服米非司酮2片，bid3d。
甲氨蝶呤为叶酸的竞争性拮抗剂，与二氢叶酸还原酶结合，干扰DNA，蛋白质，嘌呤等的合成，使滋养细胞停止发育，导致胚胎死亡。滋养细胞对MTX高度敏感，可破坏容貌，抑制其增生，使胚胎组织坏死脱落，最终机化而吸收。
米非司酮具有强烈的抗孕激素活性，能与孕酮竞争性结合受体，抑制孕酮活性，使蜕膜组织萎缩坏死及绒毛组织退行性改变，导致胚胎死亡。
■手术治疗
一旦患者剧烈腹痛，并发腹腔内出血者均需行腹腔探查术，可根据患者具体情况行输卵管保守性手术联合应用MTX或输卵管切除术。
参考文献：
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[6]孙运明,施晓,杜玲.腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术后持续性异位妊娠的因素分析[J].中国妇幼保健,,26(26):.
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[]杨志芹等，持续性异位妊娠的诊治及预防进展[J].生殖与避孕，年2月第35卷第2期.
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