基本资料
侯XX，男性，34岁。
主诉:上腹部闷胀2个月，发现‘肝占位’1周。
入住我院前，先就诊于外院，予右侧胸腔、腹腔置管引流及支持治疗。
于.04.20查全腹CT平扫+增强，典型的“快进快出”的特征表现，诊断“原发性肝癌”。
既往史：有“慢乙肝”病史10余年，未口服抗病毒药物，未定期监测肝功能及乙肝DNA。
院后查：AFP.00ng/ml;异常凝血酶原mAU/ml。
入院查体：ECOG3分，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染。心律齐，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音稍粗，右肺可闻及少量湿罗音，余未闻及湿罗音。右胸及腹腔置管，引流通畅。右上腹轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛、反跳痛，移动性浊音阳性。双下肢轻度水肿。
个人史、婚育史、家族史无特殊，未发现食物、药物过敏史。
（.04.20医院南院）全腹CT平扫+增强：
1.肝脏多发占位，考虑原发性肝细胞癌，伴门静脉、下腔静脉、右心房癌栓形成，双肺多发转移瘤。
2.肝硬化，脾肿大，门脉高压，腹、盆腔中等量积液；食管下段、胃底、脾门周围多发静脉静脉曲张。
3.肝IV-VIII段交界处小钙化灶。
4.胆囊炎。
5.前列腺小钙化灶。
6.所摄入右侧肺炎，右侧大量胸腔积液。
院外影像学资料（快进）
院外影像学资料（下腔、门脉右支癌栓）
院外影像学资料（快出）
院外影像学资料（中-大量胸、腹水）
辅助检查:
体力评分3分
无肝性脑病;中-大量腹水（置管）;Tbil58.2umol/L;白蛋白37.0g/L;PT17.9s;Child-Pugh评分9分;肝功能B级
影像学检查：双肺多发转移瘤
.04.22我院第1次胸部CT平扫
《原发性肝癌诊疗指南(年版)》
体力评分3分;Child-Pugh评分9分;肝功能B级
原发性肝癌伴门静脉、下腔静脉、右心房癌栓形成，双肺多发转移瘤（IV期）
巴塞罗那分期D期（终末期）
BCLC0/A期消融/切除/移植，BCLCB期化疗栓塞，C期系统性治疗
体力评分3分;Child-Pugh评分9分;肝功能B级
诊断:
原发性肝癌伴门静脉、下腔静脉、右心房癌栓形成，双肺多发转移瘤（BCLCD期）
治疗方案——综合治疗
1.最佳支持治疗后肝功能储备变化。
充分保肝、补充白蛋白、利尿、补充血浆及营养支持等治疗；腹腔置管引流腹水-ml/d；无肝性脑病；ECOGPS3分。
2.DSA术中影像（巨块型，右肝为主）。
原发性肝癌伴门静脉、下腔静脉、右心房癌栓形成，可以观察到右心房内癌栓随心脏跳动而摆动。
3.DSA术中影像（下腔静脉癌栓显影）。第1次HAIC（肝动脉灌注化疗）
4.HAIC方案（日本指南推荐+国内经验）
本中心肝动脉灌注化疗FOLFOX方案(置管于肝固有动脉或肿瘤供应动脉)
术中:5-FUmg推注10min(简化)
术后:Oxamg/m2灌注2h(增大剂量),
CFmg/m2灌注1h(减少时间)
5-FU2mg/m2灌注46hq3w。
5.系统/全身治疗（靶向+免疫治疗）。
.04.27术后开始口服阿帕替尼mgqd；
.04.29予信迪利单抗mgivgttq3w；过程顺利，无过敏，未见明显口腔溃疡、手足综合征、血压升高、腹泻及免疫相关严重不良反应（CTCAE≤2级）。
疗效随访
1.体力评分及肝功能分级
第2次入院,体力评分1分。无肝性脑病,少量腹水(置管),Tbil49.0umol/L,白蛋白30.2g/L,PT14.6s,Child-Pugh评分7分,肝功能B级。
2.复查胸部CT平扫（第1、2次对比）——双肺转移瘤缩小、减少
3.复查MRI影像（门脉右支癌栓）
4.复查MRI影像（下腔、肝V癌栓）
5.复查MRI影像（右心房癌栓）
6.复查MRI影像（冠状位）mRECIST疗效评估为PR（部分缓解）
7.DSA术中影像（第2次HAIC）
肝动脉造影提示肿瘤染色近乎消失,按计划予第2次肝动脉灌注化疗（HAIC）
8.下腔静脉瘤栓继发下肢深静脉血栓
（第2次）入院查体：ECOG1分，神志清楚，皮肤、巩膜轻度黄染。心律齐，各心瓣膜听诊区未闻及杂音。双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少量湿罗音，余肺未闻及明显干湿罗音。右胸及腹腔置管，引流量少。腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢中度水肿，以右下肢为著。
（.05.26我院）双下肢静脉+双侧髂静脉彩超：
1.双侧髂外静脉及下肢静脉实体回声（血栓形成？）；
2.双侧髂总静脉因气体干扰显示不清。
诊疗回顾
总结
1.本病例为原发性肝癌Ⅳ期，肝内巨块型病灶，以右肝为主，伴门脉右支、下腔静脉、右心房癌栓，伴双肺多发转移；肝功能储备差，体力评分3分。
2.该病例介入（HAIC）+靶向+免疫等综合治疗疗效显著，对晚期肝癌/肝功能储备较差的患者有所裨益。
3.我们依照《原发性肝癌诊疗规范》施行临床诊疗。但该患者，年青（34岁），肿瘤所致肝功能不全有望通过控制肿瘤得到改善患者及家属治疗意愿强烈，故予以积极处理。我们忠于指南规范但是不拘泥于条条框框，同时体现个体化治疗。
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