本周二栏目的答医院的陈诚老师。
以下是陈老师答疑的问题汇总，如果您也遇到过类似的问题，可以参考和学习！
本周起我们的栏目有了新的调整，答疑时间不再仅限于每周四。iBaby邀请了更多专家来参与答疑，确保您提出的每个问题都能得到专家的解答。
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Q：小于4cm的卵巢巧克力囊肿，自然受孕几率多大？输卵管通畅及月经都正常。爱人精液常规没问题。A：根据欧洲人类生殖与胚胎学会《子宫内膜异位症诊疗指南》推荐，对于子宫内膜异位囊肿合并不孕患者，可采用包括盆腔粘连松解在内的腹腔镜手术治疗，将有助于提高后续妊娠成功率；不推荐使用激素治疗来提高生育能力。因此，对于子宫内膜异位症合并不孕的患者，临床上多考虑实施腹腔镜手术治疗后指导受孕。Q：孕妇28岁，胎动减少10小时，孕4产1孕41+1周，先兆临产，宫高36cm,腹围97cm,宫口开大1cm,胎监如图，该怎么处理？A：孕41+1周，胎动减少，应考虑尽早终止妊娠。根据提供的胎心监护图纸，应考虑II类胎心监护结果。此时应综合考虑：1、有无妊娠合并症？2、近三天的超声检查结果如何？3、经过吸氧、左侧卧位是否有所改善？4、必要时可考虑行人工破膜了解羊水情况；5、如果继续观察30分钟无改善，倾向于手术终止妊娠。Q：该患孕50天，孕囊偏右侧宮角，怎么办？A：通常情况下，孕囊着床于子宫底部后壁，偏左或偏右都是有可能的。本例孕妇的孕囊确实靠近宫角，但是超声图像并未见宫角部显著隆起，因此宫角妊娠诊断显然不成立，自然就没有紧急终止妊娠的指征。但是，接下来，孕囊是继续朝宫角生长，或是向宫腔生长，并无有效方法预测。所以，此时需要做的是妥善的医患沟通。如果患方生育意愿强烈，且愿意承担包括子宫破裂在内的相关风险，可谨慎观察下继续妊娠，2周后再次复查孕囊位置；如果患方过度焦虑或紧张，或者不愿意冒险，在告知人工流产的相关风险后，考虑终止妊娠。Q：患者于6月19日行药物流产，术前检查正常，行清宫术。术后漏吸，7月7日诊断7周，稭留流产，复查血象白细胞3·5，血小板65，发热1周，有时体温达40度，完善相关检查后自行排出孕囊，予行清宫术，术后仍发热，最高39度，给氨苄西林和左氧氟沙星针预防感染，药流失败后白细胞和血小板降低的原因是什么？如何下一步治疗？A：患者药物流产前各项检查正常，使用了流产药物、发生稽留流产合并感染后出现白细胞和血小板降低，应考虑上述情况与该检查结果异常存在关联。经过查阅药典，暂时并无证据证明米非司酮或/和米索前列醇与之相关。而死胎稽留时间过长，退行性变的胎盘组织释放凝血酶进入母体，可以影响母体的凝血功能；同时严重感染时，可能导致白细胞数目下降。因此，当前应将抗感染治疗放在首位，注意合理使用抗生素；由于妊娠组织已经排出，无异常大量出血的情况下，只需定期随访患者凝血功能情况，暂不行特殊处理。Q：一患者44岁，多发性子宫肌瘤，最多7cm，合并早孕，40天，是直接做子宫切除，还是需要先流产，再切除子宫？A：妊娠期子宫血供会比较丰富，手术中出血的风险会增加；同时，如果此前患者并无月经改变或压迫症状，多发性子宫肌瘤可以暂时不处理。所以可以考虑先行清宫术后再制定下一步诊疗方案。当然，如果患者强烈要求治疗子宫肌瘤，也愿意接受全子宫切除术后的相关风险和治疗结局，而医方的手术技巧又足够熟练时，可以考虑直接切除子宫。Q：请老师帮忙建议下下一步怎么办？
A：本例患者唐氏筛查高危，下一步的诊疗方案有两种方案可供选择：如果之前有过不良孕产史，或是家族史，或是明确毒物接触史，可考虑行羊水穿刺；如果并无异常情况，而患方又不愿意接受有创检查，可以考虑行无创基因检测。
Q：孕早期雌二醇低什么补？用什么药好？A：如果是自然受孕，此前并无异常孕产经历，无阴道流血，无下腹疼痛，无复发性自然流产病史，当前并无药物治疗的必要性。目前临床上也不推荐在孕期常规进行激素检查。Q：请教各老师，抗子宫内膜抗体阳性，有什么指导意义。A：抗子宫内膜抗体是由异位子宫内膜诱导产生的一种自身抗体，其靶抗原主要存在于子宫内膜腺体上皮细胞的胞液中，是一组孕激素依赖性糖蛋白，可与子宫内膜中的靶抗原结合，在补体的参与下，损伤子宫内膜；其存在于子宫内膜异位症与不育症患者血清中，可引起内膜和基底膜细胞结构改变，导致子宫内膜增生、发育不良、子宫内膜分泌功能障碍，并影响卵巢分泌的雌孕激素对内膜的调节，影响孕卵着床，导致不孕和流产。
Q：停经56天，目前有少量流血，孕酮27.17,HCG，B超宫腔内未见孕囊，可以诊断葡萄胎吗？A：FIGO妇癌报告中提到：葡萄胎最常见的表现是在妊娠期阴道异常流血。在早期，超声可能不会出现完全性葡萄胎的典型落雪征。胎儿部分缺失，囊性外观胎盘和变形孕囊可能提示早期葡萄胎。一些葡萄胎妊娠仅在自然流产后清宫的组织学检查得到诊断。因此，根据提供的检查结果，当前无法直接判定葡萄胎诊断，建议动态随访HCG、孕酮及超声结果；如检查结果不满意，适时终止妊娠，根据病理结果判定最后诊断。Q：疤痕子宫现在双胎妊娠，孕期要特别注意什么？子宫破裂的几率大吗？有没有类似病例？希望老师能一起分享，谢谢！A：瘢痕子宫和双胎妊娠都属于高危妊娠，应由专人负责孕期检查。双胎妊娠发生母儿并发症的风险均会增加，应转诊至双胎门诊定期复诊。至于是否双胎导致子宫张力增加，子宫破裂的潜在风险可能增加？虽然理论上存在该种可能，但目前尚未见大样本的临床数据支持该结论。
Q：孕23w，四维彩超显示胎儿肾积水，请教老师该如何处理？A：有报道2％-2.8％的正常胎儿和17％-25％的21三体儿可检出肾盂积液。肾盂分离前后径值在15-20周时≥4mm，20-30周≥5mm，30-40周≥7mm可能出现胎儿异常，应随访至出生后。临床工作中，经常有胎儿中孕期系统超声检查会提示胎儿双肾肾窦分离，距离有大有小，由于未提供超声检查结果，无法断言当前病情及诊疗方案。
Q：请教一下，孕6月，四维彩超提示单脐动脉，医生建议做心脏彩超，问一下，单脐动脉在临床上多见不，影响胎儿心脏得机率有多高A：正常脐带内含有两条脐动脉和一条脐静脉。胎儿单脐动脉指脐动脉只有一条，发生率约1％，左侧缺失较右侧多见。声像图在脐带横断面上仅见两个管腔，较大的为脐静脉，较小的为脐动脉，脐动脉较正常管腔稍大。也可用彩色多普勒显示脐带根部膀胱两侧源于髂动脉的脐动脉来判断。单脐动脉可以单发，合并染色体异常及其他畸形也不少见，约50％的18三体儿和10％-50％13三体儿伴有单脐动脉。最近有报道单脐动脉发生心脏畸形、肾脏畸形和IUGR的风险明显增加。临床上推荐进一步行胎儿超声心动图检查。
Q：剖宫产术后怀二胎想顺产，最好术后多久怀孕好
A：有文献报道认为：剖宫产后子宫瘢痕最稳固的时期是手术后1.5-3年，所以理论上，在这个时期妊娠应该是最合理的时机。
Q：孕30天时服乳癖散结颗粒，共服药7天，对胎儿有影响吗？可以要吗，B超示早孕见胎心。A：关于妊娠和哺乳期间用药的问题，美国食品药品管理局将相关药物进行了分类以指导临床。然而，由于美国在制定指南之初，并未将中药纳入，所以乳癖散结颗粒是否影响母乳喂养，请咨询中医科相关医师。Q：请问孕16周彩超检查胎儿胸腔积液怀疑什么问题？唐氏筛查没问题。A：目前妊娠18-22周的超声初步系统筛查可以检出绝大多数的胎儿形态结构异常。但是超声发现的异常除了明显的严重畸形外，还包括一些微小畸形（又称潜在的染色体异常标记）。这些微小畸形文献报道和胎儿染色体异常存在着一定的相关性。如果胎儿胸腔积液较少，建议2-4周后再次复查，必要时行羊水穿刺等产前诊断手段明确胎儿发育情况。Q：糖筛AFP稍高有影响吗？A：应结合孕妇年龄、既往孕产史、家族史，以及孕期毒物接触史和孕早期超声检查的相关指标综合判定，有必要进行胎儿无创基因检测或羊水穿刺以明确诊断。Q：对于产后宫缩痛，老师有没有遇到产妇需要用到曲马多来止痛的病例，用曲马多之前还有没有更好的缓解办法呢？A：产妇产后子宫收缩疼痛是很常见的临床表现。由于每个人的痛阈、敏感度以及耐受度不一样，临床处理应个体化。临床工作中使用一二三线止痛方案都是可以接受的。Q：孕10w先兆流产，衣原体支原体感染流产风险有多大？无衣原体支原体感染检测条件，可预防用阿奇霉素吗？A：当前的理论认为：早孕期流产的发生，更多与胚胎质量相关。因此，此次出现流产迹象，并将之归因于衣原体和支原体感染，似乎过于牵强；一般早孕期尽量避免使用药物，以免影响胎儿生长发育，确实要使用药物，应该用药指征明确。因此，不推荐预防性药物治疗。Q：请教老师在工作中，对于大月份，因胎儿畸形或意外妊娠需要引产的病人，是如何让新生儿未娩出就已经死亡，省得面对呱呱落地的胎儿不知如何是好？A：对于胎儿畸形引产，当前临床上可以采取胎儿心脏注射氯化钾、羊膜腔注射利凡诺或胎儿娩出前穿颅等方法。但是对于意外妊娠终止妊娠，需要严格的社会适应症，应有齐全的证明后方可实施，即使如此，对于孕28周后的有生机儿，引产还是应该慎重。Q：怀孕24周。肚脐周围长红点。有点痒，怀疑是什么？A：对于产科大夫而言，首先应排除妊娠期肝内胆汁淤积症，此后应转诊至专业的皮肤科就诊，专科专治，明确诊断后对症处理。Q：一孕妇平素月经规律，7/30天，停经30天服用氟康唑mg，两次。现孕56天，彩超提示孕囊正常，有心管波动。问继续妊娠，氟康唑对孩子影响大吗？A：理论上，受精后2周以内服用药物一般会有两种极端的可能性，即“全有或全无”。其中“全无”的情形是因为受精卵无法承受药物的刺激而自行死亡(流产)，另一种相对的“全有”状态，则是受精卵能够抵抗药物的侵袭而存活。因此既然此次妊娠已经明确看到胎血管搏动，应该是可以继续妊娠的。然而应该提醒孕妇，胎儿发育过程受到的影响或干扰因素纷繁复杂，虽然理论上没有影响，但并不能百分之百保证胎儿发育正常。Q：孕18周左右，彩超提示左侧脉络丛见一7x8mm的囊肿，请问是什么原因造成的？可以继续妊娠吗？如果可以，对胎儿有什么影响？A：脉络膜位于侧脑室、第三脑室、第四脑室，是产生脑脊液的场所。脉络膜丛囊肿多认为起因是脉络膜内的神经上皮的皱折，内含脑脊液和细胞碎片，可单发或多发，如阻塞脑脊液循环可造成脑室扩张。也有研究认为多数囊肿壁为血管瘤样毛细血管网和基质，属假性囊肿。脉络丛囊肿的发生率为1％-2％，正常胎儿可一过性出现，但多在20周消失。对于18周后发现的直径在10mm以上者应考虑诊断。单纯脉络丛囊肿中染色体异常的机率在1％-2.4％。因此建议22-24周再次复查超声，如果仍然存在，可采用羊水穿刺等产前诊断手段排除胎儿染色体发育异常可能。Q：1、如果抽三次血一起做化验，那么要等待至少两个小时以上，放置的血样中糖的数据降低。可不可以,不用静脉血，用糖仪取一滴血直接出数据？2、用50%葡萄糖毫升加水毫升，或75克葡萄糖粉加水毫升。哪个更标准？A：当前临床上多采用75g葡萄糖粉兑水后试行OGTT，常规检测方法仍然是抽静脉血检查血糖结果。对于静脉血或是指血检测血糖水平，考虑到挤压末梢循环时存在的组织液稀释可能，理论上静脉血更为可信。Q：请教老师，侧切一般是缝包埋还是间断，最近有几例侧切缝合后线结反应，又没办法拆线A：当前，世界助产士联盟极力推行降低会阴侧切率。为伤口美观，会阴侧切口多采用皮内缝合方法。由于缝线线结反应可能与体质、感染及缝合技巧均存在关联，故为了避免线结反应而采用皮外缝合的方法似乎以偏概全。Q：患者第一次怀孕因无羊水孕六月引产，第二次怀孕后间断出血，保胎至孕五月自然流产，现在第三次怀孕，五十天至今孕十五周，间断出血，彩超提示除了胎盘附着处，大部分羊膜下出血，胎儿发育良好，有什么好办法吗？A：连续两次中孕期流产，应排除宫颈机能不全的可能性。本次妊娠后再次出现流产先兆，且大部分羊膜下出血，应告知患者情况不乐观。积极动态随访超声、监测血小板及凝血功能情况，适量使用孕激素降低子宫对子宫收缩敏感性，或有帮助。如何参加名医在线？登录iBaby医生-医声-发布-发布您的疑问
文丨陈诚整理丨鹿子
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