上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇科主任医师高泳涛
我们先来看几个平时在门诊接诊过程中经常遇到的病例。
虚惊一场
刘女士，32岁，已婚育，两天前单位体检B超提示“盆腔见游离液区前后径10毫米”，体检医师告知是“盆腔积液”。她上网查了相关内容，看到“盆腔积液可能是盆腔炎、恶性肿瘤、盆腔结核”等疾病的表现，医院来。通过询问，我们了解到刘女士平时月经周期正常，无痛经，也无反复发作的小腹坠痛、发热等症状；通过妇科检查也没有发现异常情况；超声检查子宫及双侧附件都未见占位性病变，盆腔积液略有减少。医生解释不需要处理，消除了刘女士的恐惧心理。
柳暗花明
张女士，25岁，未婚有性生活史，因“白带增多”医院就诊，B超检查提示“盆腔见游离液区前后径17mm，双侧附件未见异常”。医院以“盆腔炎”静脉滴注抗生素治疗1周，随访B超盆腔积液并未明显减少，遂来我院门诊。经了解，患者前次在外院就诊时为月经中后期，本次妇科检查提示细菌性阴道病（常见的一种阴道炎症），无宫颈举痛、子宫及双侧附件均无压痛。按细菌性阴道病予局部阴道用药，嘱月经净后复查。两周后张女士月经干净后3天复诊，复查B超未见盆腔积液。
绝处逢生
姚女士，44岁，因下腹坠胀不适进行性加重2周来院。询问病史，她最近2周来还伴有胃纳减少，月经无改变。妇科检查提示右侧附件可及一肿块约5厘米大小，质地偏硬，且形态不规则，无压痛。B超检查见右侧附件区有一混合性占位约5厘米大小，盆腔见游离液区前后径40毫米，提示：“右侧附件肿瘤，盆腔积液”。完善其他检查后入院手术，术中诊断为“卵巢癌伴腹水”。
从上述三个例子我们可以了解到，女性盆腔积液非常常见，正确的认识和处理，不仅可以及时发现一些疾病，又可以避免不必要的检查和治疗。
15%常规体检见盆腔积液
在正常状态下人体的腹腔内会有少量液体，对肠道起到润滑作用，并处于不断循环产生和回流吸收中。由于盆腔是腹腔在全身最低的部位，因此当全身性或局部性因素导致有渗出液或漏出液时都会引流到盆腔，从而行成盆腔积液。有研究报道，在常规体检所进行的超声检查中盆腔积液的发现率为15%左右。
盆腔积液分为生理性和病理性两种，生理性盆腔积液不需特殊处理，而病理性盆腔积液则一定要明确诊断，对因治疗。
生理性盆腔积液不需治疗
女性在排卵期前后或黄体期初期，由于体内雌激素水平的增高以及孕激素水平的变化，会引起盆腹腔上皮毛细血管渗透压的改变而产生较多的漏出液，积聚在直肠子宫陷凹中形成“盆腔积液”，一般在50毫升以内，很少多于毫升，也不会引起明显的不适。部分正常妇女在月经期或排卵期还会有少量血液通过输卵管倒流聚积在盆腔，因为血液量少，一般也不会引起自觉症状。有研究发现，对于正常女性来说，在月经前5天内发现少量盆腔积液的比例最大。因此，对于无自觉不适、无妇科疾患的女性来说，超声检查发现少量盆腔游离液体属于正常现象，可以进行观察随访。开头提到的病例一的刘女士就属于这种情况。而病例二中的张女士，检查发现盆腔积液时恰逢排卵后期，而在月经干净后随访时B超未再探及明显的盆腔积液，因而可以推断她的情况属于生理性盆腔积液。因此，在外院进行的抗生素治疗属于过度治疗。这样的医治，徒增就诊者无谓的恐慌，并造成了医疗资源的浪费。
病理性盆腔积液对因早治
盆腔积液中也有一部分为病理性积液，对于女性来说，根据病因主要可分为：
1、盆腔炎性疾病
急性盆腔炎会有明显的下腹痛、发热、脓性白带症状，但急性期一般不会有明显的盆腔积液。若严重感染时出现急性盆腔腹膜炎，则会有一些脓性渗出液积聚在盆腔内。若由于急性盆腔炎治疗不彻底，则会导致盆腔炎后遗症，形成输卵管积水、输卵管卵巢囊肿等，同时会多次检查发现有少量的盆腔积液。可产生腰骶部酸痛、下腹坠胀等慢性盆腔痛的不适症状，常在劳累、月经前后及性生活后加剧，并可导致不孕，增加异位妊娠的发生。
2、子宫内膜异位症
子宫内膜异位症的典型症状是继发性痛经，并呈进行性加重，以腰骶部及下腹为主，可发射至肛门和会阴，可伴性交痛等；也可能无明显症状。国内有一项研究在月经各期跟踪子宫内膜异位症者的B超检查，发现子宫内膜异位症者的盆腔积液明显高于正常妇女，且在排卵后的黄体期达到高峰。这可能与异位的内膜腺体纤维性渗出增多有关。
3、盆腹腔内出血
最常见的是异位妊娠（宫外孕）破裂出血，其中主要是输卵管妊娠。早期典型的症状是停经、不规则阴道出血和下腹痛，此时B超可见少量盆腔积液。若未及时诊治进一步发展，可导致异位妊娠的输卵管破裂而发生急性盆腔内出血，这时B超检查可见大量的“盆腔积液”。通过后穹隆或腹腔穿刺，可明确“积液”（积血）的性质。
4、卵巢囊肿破裂
卵巢黄体、巨大的卵巢囊肿、或严重的盆腔炎导致的盆腔脓肿一旦发生破裂，也可以出现“盆腔积液”。一般之前有明确的囊肿病史，突然出现急腹痛，可伴有恶心呕吐，B超检查原来的囊肿缩小或消失，盆腔内见游离液体。通过后穹隆或腹腔穿刺，可明确“积液”的性质，以进一步诊治。
5、恶性肿瘤
卵巢恶性肿瘤、消化道恶性肿瘤等均可导致大量的盆腔积液，俗称“腹水”。一般通过B超、CT、MRI、肿瘤标志物检查可做出初步诊断，最终确诊有赖于手术病理诊断。病例三中的姚女士就是因为卵巢恶性肿瘤导致了大量的盆腔积液。
6、盆腔结核
盆腔结核渗出液增多或局部形成包裹性积液时也可在超声检查时发现“盆腔积液”。一般会有明显的低热、盗汗、不孕及月经失调，可通过结核菌素试验、X线、病理学检查、腹腔镜检查等明确诊断。
7、其他内科疾病
其他疾病包括：肝硬化门静脉高压、肾病综合症、严重营养不良、心衰等也可以出现盆腔积液，一般都同时由大量的腹水。通过病史及内科检查可以明确诊断。
总结：
——盆腔积液是女性在超声检查中非常常见的一种现象，分为生理性和病理性两种。
——要根据病史、症状、体征、B超提示的盆腔积液量，并结合其他辅助检查来初步判断是生理性还是病理性。
——对于无症状的生理性的盆腔积液，可进行观察随访；对于病理性的盆腔积液，要尽早明确诊断，并积极地采取对因治疗，以免贻误病情。
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