作为拥有移植领域最全面的免疫抑制剂产品系列公司，由诺华制药举办的大型病例分析竞赛型项目“MSN思·辨学院”于年12月正式启动。“思辨学院”的名源自《礼记·中庸》“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”，取意“笃思明辨、精进前行”。大赛摒弃既往你说我听的传统学术活动方式，采取浸入式的互动模式。由全国大型中心分享经典移植病例，由手术经验丰富的教授担任评委，通过选手对病例的层层剖析、大咖的现场访谈以及观众的实时参与，旨在帮助移植医生建立完善缜密的临床分析思维模型，共同探索最具可操作性的临床实践模式，力争最大化优化患者预后。
首场晋级赛已于去年12月在成都召开，今年8-9月间，华东区晋级赛在南京、华中华南区晋级赛广州、华北区晋级赛在济南相继举行，预计全国总决赛将在年底举行。
9月20日，北区晋级赛在济南盛大召开，评委团由八位专家组成：海医院王毅教授、医院孙启全教授、医院王洪伟教授、西安医院丁小明教授、医院董震教授、医院徐健教授、浙江大医院吴建永教授、医院王长希教授。由评委以战队为单位打分，结合现场及线上观众投票，每个病例的第一名进入决赛。
本场赛事由西安医院丁小明教授主持。四支参赛战队分别医院、首都医科医院、首都医科医院、医院。特邀访谈嘉宾包括医院董震教授、西安医院郑瑾教授、山东第一医院王建宁教授、医院刘鲁东教授、海医院蒋鸿涛教授。
比赛的真实病例来自浙江大医院，由魏纯淳医生讲述该病例。观众通过线上和现场两种渠道投票。最终，首都医科医院胜出，顺利晋级决赛。
现选取晋级赛精彩片段，与读者分享。
病例介绍供体为31岁女性，死亡原因是烟雾病并发脑出血、室颤。多中心供肾质量评分为中度风险。
受体为33岁女性，原发肾病未行肾穿刺明确，规律腹膜透析史5年。肾移植术术前免疫诱导，术后免疫抑制方案为他克莫司+麦考酚钠+甲泼尼龙。术后第5天查超声示移植肾血流灌注佳，术后停补液后患者尿量可，~毫升。术后第8天患者诉下腹疼痛，2小时尿量毫升，全腹部CT检查示移植肾周围积液，肝周、盆腔积液，原两肾萎缩。超声提示移植肾血流灌注佳。术后第9天超声提示移植肾实质回声增强，血流灌注差，舒张期几无血流信号。尿量明显减少，肌酐明显升高，血红蛋白、血小板明显下降（图1）。
图1患者病情变化
赛点问题：患者目前血肌酐升高、尿量减少的可能原因是什么？还需要进行哪些检查、检验有助于我们的诊断？针对患者目前的临床表现，应顺序开展哪些治疗措施？1号战队首都医科医院观点：移植术后早期肌酐升高，尿量减少原因主要包括急性排斥反应、药物性肾损伤、感染、外科因素（输尿管梗阻或肾动脉狭窄）、原发肾病复发等。针对不同原因，需要完善的辅助检查包括移植肾穿刺活检、尿粪常规、血常规、凝血功能、血生化、血涂片、体格检查、群体反应性抗体（PRA）、供者特异性抗体（DSA）、补体、抗人球蛋白、结合珠蛋白、血尿培养、巨细胞病毒（CMV）及原发肾脏疾病检查等。
肾移植术后血红蛋白、血小板降低可能与使用免疫抑制剂、术后重度感染、术后肝功能异常、外科因素和血栓性微血管病等有关。患者术后一周恢复较顺利，目前首先考虑早期移植肾失功（急性排斥可能大），应该缓慢输血纠正贫血，治疗抗体介导的排斥反应，可以采取规律透析、给予利妥昔单抗、进行血浆置换和静脉免疫球蛋白治疗。如果患者经济条件允许，可以应用依库珠单抗针对补体进行治疗。
2号战队医院观点：根据患者症状、体征、辅助检查，考虑进行以下检查：①腹腔穿刺，查腹水肌酐、常规、生化，排除尿瘘可能；②行超声造影，排除移植肾动静脉并发症；③查肝功能、尿渗透压、中心静脉压（CVP）等排除有效循环血容量不足；④行尿常规、网织红细胞计数、外周血涂片、肝功能、移植肾穿刺等，排除移植后血栓性微血管病（TMA），并通过进一步检查明确为移植后新发TMA还是移植后TMA复发。
目前结合相关资料，考虑移植后TMA可能大，除了给予一般治疗（卧床、输血等）外，应停用诱发药物、调整免疫抑制方案如更换为环孢素或改为哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂雷帕霉素等，进行血浆置换及输注新鲜冷冻血浆，大剂量静脉注射免疫球蛋白，抗凝或抗血小板治疗，采用选择性T细胞共刺激阻断剂如拉贝西普替换现有钙调磷酸酶抑制剂(CNI)，应用补体阻断剂如依库珠单抗。
3号战医院观点：患者术后存在急性肾损伤，可能归因于血容量不足或急性排斥反应，机会性感染也是可能原因。治疗策略取决于患者的生命体征，如果血流动力学不稳定，需要进行紧急外科手术探查。如果生命体征尚稳定，应在支持治疗的同时进行抗感染、抗排斥治疗，并随时准备手术探查，可以选择的方案包括静脉注射免疫球蛋白、血液透析滤过、血浆置换，起到免疫调节，免疫置换的作用。
4号战队首都医科医院观点：目前病因考虑两方面。①外科原因，如排斥或感染性动脉破裂导致的出血，动静脉血栓等，需要行CT和超声造影排除。②内科原因，如急性排斥、原肾病复发、新发移植肾肾病、急性肾小管坏死、骨髓抑制、感染、消化道出血等，需要进行排斥相关检查、移植肾穿刺活检、骨髓穿刺、感染相关检查、粪便常规、胃肠镜、凝血功能等排除。
目前的诊疗方案主要包括：①监测患者生命体征，维持循环稳定，对症支持治疗；②肾脏替代治疗；③免疫抑制剂方案调整；④根据诊断调整相应治疗方案；血浆置换。
揭晓谜底完善辅助检查后提示肝功能明显异常，红细胞形态学检查未见明显异常，相关抗体阴性，PRA阳性，DSA升高，考虑TMA可能大，给予4次血浆置换、2次利妥昔单抗滴注，辅以足剂量麦考酚钠及激素治疗，后期患者肌酐逐渐下降，尿量逐渐增多，抢救成功。
魏纯淳医生总结指出，①多项研究结果显示，不管何种类型的TMA预后均较差。②出现TMA，首先需要考虑是否由于ABMR或者是抗排异药物引起，或者是否是由于原发病的复发。③针对TMA患者，如果无法进行肾穿刺，建议尽早给予血浆置换和和丙球治疗。④这个病例启示我们：积极有效的干预可以挽救移植肾，显著改善患者的预后。⑤对于非高危患者，浙江大医院一般常规采用巴利昔单抗诱导+mg麦考酚钠的免疫抑制方案，术后急排和感染发生率较低。
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