写在前面：第一妇产感谢全国各地的妇产老师们为我们提供精彩病例、与平台各位老师分享。医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，医院和个人情况进行参考，谢谢！
作者：王贝
单位：医院
病例
主诉：
女性，26岁，因不规则阴道出血24天，间断性下腹痛9天，于.5.9日入院。
现病史：
平素月经不规律2-3天/30-60天，量中，LMP：.3.5，经量较前明显减少，PMP：.12月，经量同前。入院前24天出现阴道出血，时多时少。入院前18天出现恶心。入院前10天阴道排出5x1.5cm大小肉样组织，未就医治疗，自行口服“益母草”治疗，阴道出血增加，为月经量的3-4倍，持续3+天后逐渐减少。入院前9天出现间断性下腹痛，疼痛可忍，于家中疼痛后晕厥2次，可自行苏醒，伴头晕，乏力，无头疼，未诊治。1+天前因腹痛加重伴肛门坠胀感于外院就诊，行超声检查提示盆腔巨大包块直径11+cm，盆腔积液，HCGmIU/ml，以“异位妊娠？”外院住院治疗。入院后因发热、CRP升高予抗生素对症治疗。因监测血HGB由71g/L下降至58g/L（外院），考虑“发热原因待查，异位妊娠？，盆腔积液，重度贫血”急诊转至我院。患者自发病以来有恶心，无呕吐，有肛门坠胀感，伴头晕、乏力，无咳嗽、咳痰、胸闷、憋气等不适，大小便正常，饮食睡眠尚可。
既往史：
既往体健
婚育史
17岁月经初潮2-3天/30-60天，LMP.3.5日，未婚，有男朋友，未严格避孕，G1P0，年人工流产一次。
家族史
父母健康
入院查体：
体温38.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压99/53mmHg，贫血面容，表情自如，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，皮温升高，弹性正常，结膜苍白，口唇黏膜苍白，无扁桃体增大，双肺呼吸音清，未及干、湿啰音，腹软，无肌紧张，下腹轻压痛，无明显反跳痛，移动性浊音-，下腹正中可及包块，质地中等偏硬，上极达脐下，活动差，无压痛。
妇科检查：外阴-，阴道畅，少量暗红色血迹，宫颈光，宫颈举痛+，子宫及双附件区触诊不满意，子宫前方可及质地中等偏硬包块，活动差，无压痛，上极达脐下。
辅助检查：
1.B超（.5.9）：子宫前位，内膜0.2cm，宫体5.8x5.6x3.6cm，子宫上方可及12.5x9.9x13.5cm混合回声包块，边界尚清，形态不规则，局部包饶宫底，其内可见少量血流信号，盆腔未探及明确右卵巢结构，可探及左卵巢，子宫直肠窝可见积液，最深1.2cm，提示盆腔混合回声包块—性质待查，盆腔积液。
2.血常规（.5.9日20:08入院后急查）：HGB57g/L。
3.CRP（.5.9日20:08）：mg/L
诊治经过
1.入院后监测生命体征尚平稳：血压90-/60-80mmHg，脉搏80-90次/分，血氧饱和度98%，入院体温38.5℃，因生命体征尚平稳，盆腔积液不多，血象、CRP升高，体温升高，重度贫血，患者自觉症状不明显，入院后立即予补液、抗生素对症治疗，输悬红2u纠正贫血，完善相关检查。输血后复查血常规（5.10日10:33）：HGB77g/L，体温正常（36.5℃），HCG下降至mIU/ml，CA：U/ml，患者精神状态较前好转，生命体征平稳，CA异常升高原因不明，予动态监测生命体征、HCG、血常规、超声等。
2.5.10日15:38分再次复查血常规：HGB71g/L，患者自觉活动后下腹正中疼痛较前加重，伴肛门坠胀感，考虑患者输血后血红蛋白有下降趋势，妇科检查后穹隆穿刺抽出不凝血2ml。考虑腹腔内出血，盆腔包块性质待查—异位妊娠？，急诊开腹手术。
3.术中见：大网膜包裹大量陈旧机化血块，与前腹壁粘连，分离粘连后见大网膜水肿质硬呈饼状，覆盖子宫，子宫前壁与膀胱粘连，膀胱后壁及两侧盆壁、子宫周围可见大量陈旧机化血块，分离取出大部分陈旧机化血块量约1ml后见盆腔各器官组织严重充血水肿，表面布满分离后机化组织、渗血，子宫稍大，左宫角与部分肠系膜粘连紧密，左侧输卵管迂曲，左卵巢外观未及明显异常，右侧输卵管长10cm，壶腹部及伞端包裹于陈旧积血块中，清理积血块后见壶腹部迂曲增粗水肿变形，表面可及3cm破裂口，并可见活动性出血，其内可见紫蓝色陈旧机化组织及血块，未见明显绒毛，伞端闭锁。右卵巢外观未及明显异常。因输卵管破裂口大，伞端闭锁水肿增粗明显，且大网膜呈饼状包裹大量陈旧机化血块，并溶于其中，有滋养细胞种植可能，术中再次向患者及家属交代病情，建议切除饼状部分大网膜及患侧输卵管，因患者未婚未育，反复沟通仍坚决拒绝切除输卵管，同意切除饼状大网膜。故行部分大网膜切除+输卵管病灶去除+伞端成形+粘连松解术。术中出血ml，陈旧积血块1ml，输悬红3u，血浆ml，输液ml，尿量ml。
4.术后抗生素预防感染，HCG下降满意，术后7日出院。
思考
1.陈旧性异位妊娠指：输卵管妊娠流产或破裂后，很多患者会出现反复内出血症状，这样很容易导致盆腔内血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连。当这种情况发生时，临床上就将之称为陈旧性异位妊娠。
2.陈旧性异位妊娠常伴随的临床症状、体征及辅助检查：
⑴临床症状及体征：停经，阴道不规则出血，慢性腹痛（病程长），伴有肛门坠胀感或下腹坠胀痛等。
⑵体征：贫血，患者多数有不同程度的贫血。盆腔包块，可触及大小不等的包块，与子宫关系密切，或在附件区触及包块。
⑶辅助检查：后穹隆穿刺：多数可抽出不凝血，少数因病程长，积血呈机化血块，抽不出不凝血。HCG测定：多数因胚胎死亡或流产、绒毛退化等至HCG偏低，个别病例时间长，HCG阴性。B超声像图无特异性，可及混合回声包块，部分包块血流信号丰富。
3.较多文献报道陈旧性异位妊娠误诊的病例，常因病人就诊较晚、病程长、症状、体征不典型等易被误诊。往往这类病人有盆腔积血包裹机化，质地偏硬，与子宫关系密切、可伴有发热、超声提示盆腔混合性包块等不容易进行诊断，易误诊为卵巢肿瘤、子宫浆膜下肌瘤、附件区炎性包块及滋养细胞肿瘤等。临床上需进行鉴别诊断。
4.诊断：根据病史、查体及辅助检查进行诊断，必要时需手术探查。诊断时除询问一般病史外，同时需对患者的近期月经史、不正常阴道出血、避孕方式（宫内节育器、绝育术、口服紧急避孕药等）、妊娠史等进行询问，拓展思路，纠正认识误区，避免误诊。
5.治疗：出血少、病情平稳、生命体征稳定可考虑保守治疗（中药+米非司酮+甲氨蝶呤等）。若生命体征不平稳、或有腹腔内出血增加、或保守治疗效果不满意者（治疗2个疗程HCG下降不满意、监测B超盆腔包块缩小不明显1/2等）可考虑手术治疗。
6.本例患者病程长，停经、阴道出血、阴道排除组织物、腹痛、发热、盆腔包块，HCG及CA升高，容易误诊为卵巢肿瘤、不全流产等，因腹痛加重，腹腔内出血、HGB下降，有手术指征，手术后明确诊断。
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供稿请发送邮箱：diyi_fuchan
ibabygroup.cn作者
王贝排版
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