?? 今年4月，中国妇产科网推出“妇产科病例征集系列活动”，截止6月底，共收到篇病例。日前，经过评审专家的认真评审，最终评选出10篇优秀病例分获一、二、三等奖。我院李勤副主任医师以一篇“卵巢Burkitt淋巴瘤病例报告”的优秀病例获得一等奖。
李勤医学博士副主任医师擅长妇科炎症、子宫内膜异位症、妇科肿瘤、常见妇科内分泌疾病及妊娠相关疾病的诊治；擅长妇科、腹腔镜手术。研究方向为血管生成在妇产科领域的应用。
病例资料卵巢Burkitt淋巴瘤病例报告1例 患者，女性，21岁，未婚有性生活史，孕0产0，因扪及下腹部肿块伴轻微下腹痛10天就诊。年曾行颈部包块切除术，具体不详。无妇科疾病史，无异常阴道流血。体检发现盆腹腔巨大包块上界达剑突下，质硬，边界光滑。实验室检查结果Hbg/L，WBC5.39×/L，N56%，L30%，单核细胞数0.54×/L，高于正常，其余各项血常规均在正常范围内。血清肿瘤标志物CA升高达94.73U/ml，LDH升高达U/L，CA，CEA，AFP均正常。血清肝炎抗体及HIV均阴性。B超检查提示子宫前方较大实质块，卵巢来源，肿瘤不除外，盆腔积液。CT亦提示盆腔内混合性病灶，考虑为双侧卵巢来源病变。MRI显示腹盆腔巨大肿块，考虑为双侧卵巢来源恶性肿瘤可能大，右侧12.1×18.8×8.3cm，左侧5.4×7.7×6.7cm，盆腔少量积液，盆腔内未见明显肿大淋巴结影。脾脏无明显增大，腹膜后可见多发淋巴结影，较大者横径约0.9cm，腹腔少量积液。患者接受了剖腹探查术，术中发现上腹部各脏器未见异常，大网膜见散在肿大淋巴结，直径约1.5cm，子宫外观正常，左卵巢肿瘤大小约7×7×6cm，左输卵管壶腹部增粗，质硬。右卵巢未见正常卵巢组织，肿瘤大小约20×20×15cm，右输卵管壶腹部明显增粗，质硬。腹水50ml。术中与家属沟通后行右附件切除及左侧肿瘤切除术，术中冰冻报告：左侧部分卵巢组织无性细胞瘤，右侧卵巢肿瘤无性细胞瘤。根据病理提示行瘤体减灭术，切除大网膜并行盆腔淋巴结清扫术，顺铂冲洗盆腹腔。术后病理报告为：双侧卵巢、右侧输卵管、大网膜和右髂淋巴结高度侵袭性B细胞淋巴瘤，结合FISH法检测结果，8q24(c-myc)(+)，即有c-myc基因相关易位，符合Burkitt淋巴瘤。腹水涂片：发现少量异型淋巴细胞。术后患者接受了骨髓检查及PET-CT检查，未发现其他部位淋巴瘤病灶，确诊为原发性卵巢淋巴瘤。患者术后接受了3疗程HyperCVAD方案(环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+地塞米松)与大剂量甲氨蝶呤+阿糖胞苷交替化疗+美罗华，并靶内注射甲氨蝶呤+阿糖胞苷，3月后即临床完全缓解，继续巩固治疗3疗程，目前为术后15月，恢复良好。
病例讨论卵巢Burkitt淋巴瘤病例在所有非何杰金淋巴瘤的患者中，以卵巢肿瘤为初始症状的患者不到1%，而因为卵巢增大行活检的患者大约为7-26%。原发于卵巢的淋巴瘤更为罕见，仅占非何杰金淋巴瘤的0.5%，占所有卵巢肿瘤的1.5%。其中以弥漫性大B细胞淋巴瘤为最常见的组织类型，而Burkitt淋巴瘤则比较少见。淋巴瘤可以原发于卵巢的肿瘤，也可以是继发于广泛的全身性淋巴瘤。原发性和继发性的鉴别往往需要在术后才能明确。一旦诊断为原发性卵巢淋巴瘤，那么就要明确其进展程度。Fox等建议以下标准来诊断原发性卵巢淋巴瘤：
1、诊断时，淋巴瘤从临床表现来看局限于卵巢，所有的辅助检查都没有发现其他部位有淋巴瘤的证据。如果仅邻近部位的淋巴结或组织结构受到浸润，仍然可以认为该淋巴瘤原发于卵巢； 2、外周血及骨髓穿刺均没有发现异常细胞； 3、如果在远离卵巢的部位发现了淋巴瘤样组织，那么在卵巢病灶出现和卵巢外病灶出现之间至少要相隔数月。 原发性和继发性卵巢淋巴瘤的诊断对于判断预后来说十分重要。与原发性卵巢淋巴瘤相反，以卵巢肿瘤为初始症状的淋巴瘤其预后往往较差，5年生存率约为7%-38%。继发性卵巢非何杰金淋巴瘤的生存期似乎比累及其他部位的淋巴瘤生存期更短。而原发性卵巢淋巴瘤，如病灶局限于卵巢，则联合化疗后其长期生存率达到75%，预后很好。 该患者外周血未见异常细胞，肿瘤局限于双侧卵巢及输卵管，仅与肿瘤邻近的右侧一枚髂淋巴结及大网膜淋巴结有淋巴瘤病灶，其余盆腹腔脏器及盆腔淋巴结经MRI和病理证实均未累及，但要确诊是否为原发性卵巢淋巴瘤，尚需行全身PET-CT检查排除远处其他部位淋巴瘤病灶并行骨髓穿刺。该患者术后接受了上述检查，均未发现其他部位淋巴瘤病灶，故考虑为原发性卵巢淋巴瘤。 对于一个卵巢肿瘤的患者，几乎没有什么特异的征象可以在术前诊断为卵巢淋巴瘤。大多数患者都比较年轻，平均发病年龄是33岁，而原发性卵巢淋巴瘤的平均发病年龄是41.8岁。询问病史时要注意患者有无发热、下腹部不适、消瘦或盗汗，体格检查时可以扪及腺病，肝脏或脾脏可以累及。实验室检查可以发现外周血红细胞减少，并可见循环淋巴瘤样细胞，还可以有炎症征象及免疫反应缺陷等，通常伴有低γ-球蛋白血症，少数患者发生排便紊乱或肿瘤溶解综合征。 表1卵巢部位非何杰金淋巴瘤病例报告文献综合 *尚有中文报道的卵巢部位淋巴瘤病例共16例(4年-年) 但是对于该患者，除了年轻，没有其他任何特异症状和体征。由于患者肿瘤性质不明，且无手术禁忌症，因此唯一的初始治疗方案为手术治疗。虽然在手术时发现大网膜上有肿大的淋巴结，但是由于术中冰冻检查结果提示为卵巢无性细胞瘤，因此对于该患者的卵巢肿瘤手术方式并没有改变。然而，考虑到患者年轻未生育，而无性细胞瘤对化疗敏感，预后相对较好，因此对于肿块较小的左侧卵巢仅切除了大部分肿瘤组织，而保留了左侧输卵管及部分卵巢皮质，并且未行全子宫切除术，从而保留了患者的生育功能。 表2卵巢无性细胞瘤与淋巴瘤的实验室及病理特点 由上表可以看出，仅从实验室或冰冻切片检查很难准确鉴别卵巢无性细胞瘤及Burkitt淋巴瘤，最后的确诊依赖免疫组织化学检查。而二者的共性为对化疗敏感，因此可以作为该患者术中保留生育功能的依据。由这一病例可见，一些卵巢肿瘤需要行免疫组织化学检查进行最后的确诊，因此，对于年轻患者，并不能完全依赖术中冰冻切片的结果，我们认为等待石蜡切片的最后诊断以决定患者的最后手术方式是在临床治疗中可以选择的方案。 Piura等报道了一例16岁患双侧卵巢淋巴瘤的患者，在做了双侧输卵管卵巢切除术后，患者接受了全腹腔照射和全身化疗，该患者目前已存活十余年，尚未复发。Miannay等报道了5例卵巢非何杰金淋巴瘤的患者，其中3例被诊断为卵巢腺癌，接受了彻底的手术并且辅以化疗。1例失访，1例复发后7个月死亡，1例完全缓解2年。另1例患者同时伴有子宫后方8cm浸润性肿块，主动脉旁淋巴结及肾脏累及，该患者仅行左附件切除术，术后经胃肠外及囊内化疗6年后仍完全缓解。由此可见，手术切除和预后并无相关性，而化疗是必须的治疗措施。因此，根据患者的临床和影像学检查，医生应该将淋巴瘤的可疑诊断纳入术前讨论的范畴，与病理科医生进行沟通，尤其是在年轻患者的手术中尽量先取部分肿瘤组织进行活检，在完全排除淋巴瘤的诊断后才进行彻底的手术切除，因为无论原发性或继发性卵巢淋巴瘤，其治疗方法均以化疗和/或放疗为主，其中弥漫性大B细胞型预后较好，而Burkitt淋巴瘤预后较差。手术切除大部分肿瘤组织并不能改善其预后。该患者术后接受了3疗程化疗，3月后即临床完全缓解，继续巩固治疗3疗程，目前为术后15月，恢复良好。
评审医院张师前教授 该病例系罕少见病例，经过系统的手术前评估、基于快速病理的术中理性决策、手术后常规病理结合FISH检测8q24(c-myc)(+)而最终诊断为Burkitt淋巴瘤(BL)，经过规范治疗，目前获得良好的近期疗效。这符合典型疑难疾病的诊治曲线，充分体现了作者所在单位多学科综合实力与水平。 该病例在以下几个拐点考验了临床决策： 1.手术探查与决策：术中探查上腹部各脏器未见异常，大网膜见散在肿大淋巴结，直径约1.5cm，子宫外观正常，左卵巢肿瘤大小约7×7×6cm，左输卵管壶腹部增粗，质硬。右卵巢未见正常卵巢组织，肿瘤大小约20×20×15cm，右输卵管壶腹部明显增粗，质硬。留取腹水找癌细胞，此时与家属沟通，在不考虑组织学类型前提下，根据器官的实际情况而采取临时保留生育机能手术(行右附件切除及左侧肿瘤切除术)，符合现代个性化医学的要求，值得赞同。 2.冰冻报告与决策：冰冻报告提示左侧部分卵巢组织无性细胞瘤，右侧卵巢肿瘤无性细胞瘤。作者根据快速病理行减灭术，切除大网膜并行盆腔淋巴结清扫术。NCCN指南对于包括无性细胞瘤在内的生殖细胞肿瘤意见比较一致：年轻患者不论其期别早晚，均可保留对侧卵巢和子宫，即使无正常卵巢组织，也可保留子宫，日后通过赠卵获得妊娠。其循证医学基础是：①多发于年轻妇女或幼女(17～21岁)；②多为单侧(无性细胞瘤双侧发生率为10～20%，其余5%)；③对化疗高度敏感；④复发多不累及子宫及对侧附件；⑤切除对侧卵巢和子宫并不改善预后；⑥有较好的肿瘤标记物。 3.最终诊断与决策：最终病理报告为BL，作者可能是商请了肿瘤科或/及血液科会诊，借助“他山之石”而系统完善了骨髓穿刺及PET-CT，排除了其他部位隐匿病灶存在的可能，体现了综合处理与决策的能力。基于相关学科的帮助，恰当的给与了规范化的化疗(Hyper-CVAD方案)和靶向治疗(利妥昔单抗-美罗华)，而没有盲目选择其他方案或治疗措施，体现了求真务实的科学态度。 实际上，对于罕少见的卵巢BL，最终诊断必需依赖病理学家的慧眼，作为医生大可不必因为手术之前没有“预测”到而捶胸顿足，因为原发于卵巢淋巴瘤极其罕见，仅占非何杰金淋巴瘤的0.5%。BL是Epstein于年首先从非洲(乌干达)儿童Burkitt的淋巴组织分离出EB病毒，并证实二者相关性后以患儿Burkitt名字命名的淋巴瘤。患者主要为儿童和青年人，男性多于女性，临床流行病学有非洲地区性、散发性和HIV相关性三种形式。散发性BL最常见的临床表现是腹部肿块，骨髓和中枢神经系统侵犯的比例分别为30%、15%。肿瘤迅速增大，由于倍增时间短、生长和崩解加快，血清LDH很高，本案例患者LDH高达U/L，或许提供一点蛛丝马迹。 至于BL的治疗，血液肿瘤学家积累了丰富的经验，亦即本案中所沿用MDAnderson的Hyper-CVAD方案，本方案由A、B方案组成：A方案化疗药物包括：环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、地塞米松；B方案化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷。两种方案交替使用，都为4个疗程。作者在文章中对化疗方案的描述有些不完善。利妥昔单抗靶向治疗用于BL的经验基于他类型的B细胞NHL，结果显示Hyper-CVAD方案联合利妥昔单抗可延长患者的PFS和OS。 这是一篇丰富多彩的个案报道，病例具有较高诊治难度，旁征博引了大量可靠资料，符合逻辑性与规范性。但是仍有几点需要提请白癜风怎么治北京市治疗白癜风专科医院
