生命体征平稳，心肺未闻及异常。
妇科检查：外阴良，阴道畅，可见少许暗红色血液。宫颈：表面光滑，肥大，颈管增粗，外口可容1指，颈管前壁膨大，质中，无举痛。
宫体：前位，正常大小，中等硬度，表面光滑，活动度好，无压痛。双附件：双侧未触及异常。
辅助检查血常规、凝血常规、免疫四项、性激素、血HCG及肿瘤四项等未见明显异常，CA：16.3U/ml。
腹部彩超：子宫前位，正常大小，内膜厚6mm。左侧附件区可见大小约66×39mm混合回声团，右侧附件区未见明显异常。
思考对于这个患者你诊断为什么疾病？接下来还需要哪些辅助检查？初步诊断：1.盆腔占位?2.宫颈占位?3.阴道出血原因待查入院后检查复查阴超：子宫前位，正常大小，肌壁回声均匀，内膜厚6mm。宫颈内可见大小约65×41mm不均质低回声团，边界清，形态欠规则，CDFI未见血流信号。双侧附件区未见异常回声。
盆腔核磁：子宫呈前倾前屈位；宫颈增大，内见一椭圆形不均质肿块；
呈等长T1、稍长T2信号，内见小片状短T1、长T2信号，DWI序列呈高信号，病变范围约5.3cm×5.1cm，浆膜层尚完整。
子宫内膜无增厚，最厚处约8mm，结合带完整无增厚；阴道未见明显异常；左侧附件区可见一囊性长T1、长T2信号，边界清晰，大小约2.0cm×1.8cm；
右侧附件区未见明显异常；盆腔未见明显肿大淋巴结及积液征象；扫及骨质未见异常信号。
思考你认为接下来该选择哪种治疗方案？术前诊断：宫颈占位性质待查，决定行腹腔镜探查术。考虑：
1、宫颈占位，考虑恶性可能性大，建议活检定性；
2、左侧附件区囊性病变，考虑生理性卵泡囊肿。
腹腔镜探查：肝表面、膈面、大网膜、肠管、腹膜未见明显异常。
宫体前位，正常大小，双侧卵巢外观正常，双侧输卵管峡部可见银夹。子宫峡部以下无法暴露，考虑宫颈颈管肿物。
征患者家属同意后，决定转开腹探查。因肿物性质未定，恐扩大手术，故行下腹部纵切口。依次切开腹壁各层。
洗手探查：宫体大小正常，盆腔腹膜后的宫颈膨大，大小约
7×7×5cm，质中。
思考这时你考虑宫颈肿物是由何种原因引起？接下来该选择哪种手术方式？手术情况：先行筋膜外子宫全切除术，根据切除标本的性质决定是否扩大手术范围。常规切除子宫。
台下剖视标本：子宫呈葫芦状，宫颈体积大于宫体，宫颈大小约7×7×5cm，质中；
从宫颈前壁膨大处切开宫颈，大量陈旧性血块涌出，量约ml，清理血块，见囊壁光滑，囊腔与宫腔及宫颈外口未发现通道。
剖视宫体，宫腔内膜无异常。
病理诊断：宫颈肌层子宫内膜异位症。
你想到了吗？1.根据患者现病史：间断性下腹痛3天，同房后加剧，加上术后剖视标本所见：
大量非巧克力样暗黑红血块，子宫内膜异位症囊腔积血多为巧克力样不凝血，诊断时需与宫颈局部血管破裂出血导致血肿相鉴别。
2.宫颈腺体深部发生癌变，肿瘤可以表现为膨胀性生长方式，位于宫颈间质成为椭圆形或不规则有分叶的肿块；
不一定都表现为溃疡性或桶装宫颈。病变不会有明显的界限。
需注意的是本案例中影像学提示的肌壁间椭圆形肿物及浆膜层完整，而非包膜完整无，故法排除内生性宫颈癌
3.宫颈间质中块状肿物一定首先排除宫颈恶性肿瘤可能，宫颈肿物取活检应当容易，并非裸露于阴道内的外生型宫颈肿物才可取活检，开腹后类似宫颈锥切的活检应当考虑实施。
4.患者腹痛就诊，发现宫颈肿物，妇科检查宫颈宫体没有触痛，以宫颈肿物难以解释腹痛。
故而行腹腔镜探查，了解有无其他原因导致腹痛，同时直接观察盆腔内子宫外观。
5.腹腔镜探查结束，决定转开腹探查时，就因肿物性质未定，恐扩大手术，故行下腹部纵切口，以便需扩大手术范围时，切开延长。
如果剖视标本考虑恶性送快速冰冻。如为恶性，再行宫旁的扩大手术及淋巴清扫，应该是可行的。
6.最终选择全子宫切除术之间，而非单阴式宫颈切除术，是基于考虑以下几点。（1）术前影像学报肿物呈非均质性，不排除恶性，且从阴道部无法暴露。
需要注意的是影像学提示的肌壁间椭圆形肿物及浆膜层完整（而非包膜完整），无法排除内生性宫颈癌。
（2）内诊查宫颈肿物大于宫体。如果从阴道，单切宫颈，因上缘已达峡部，切除后，仅剩宫体，如何造新的宫颈？（3）患者已38+岁，绝育7年，现有2个孩子，无生育要求。感谢丁香园战友chenjiyu的精彩分享
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