有天查房后，同事们聊起一个病人来。我一个个问自己的大夫：对于绝经后没有症状的女性（没有阴道流血、流液、白带增多、腹痛腹胀、盆腔包块等等），究竟你能“忍受”多厚的子宫内膜厚度？也就是说，经阴道超声检查的内膜厚度，究竟有没有一个界值（cut-offvalue），保证在这个界值以下是安全的，界值以上则需要临床干预？如果有，那么这个界值该是多少？
回答众说纷纭，但是一般只能“忍受”5到6毫米的厚度，有人连5毫米都忍受不了，超过4毫米就让患者刮宫去。为什么呢？大家都说目前医疗环境恶劣，医患关系紧张，如果遗漏一例内膜癌，岂不是给自己造成很大麻烦？既然诊断性刮宫甚或宫腔镜“并不是那么麻烦的事情”，稍微过度诊断一下又有什么问题呢？
这确实是个难以回答的问题。撇去社会不良因素的泡沫，仅从医学和循证的本质出发，也很难决断。医院的专家讨论中，52%的人投票建议对绝经后无症状女性进行常规超声筛查内膜厚度，48%投票反对这样做。有关内膜厚度的界值，则有5mm、6mm、8mm和10mm、11mm等多种意见[1]。
我想了许久，也许我们需要一个个地解决下面的问题。
1.内膜癌各个年龄组的发病率有多高？
2.绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？
3.绝经后没有阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？
4.绝经后没有阴道流血的女性，设定哪一个界值最为合理？
5.绝经后没有阴道流血的女性，内膜最常见的病理是什么？
6.激素治疗对于绝经后内膜厚度有什么影响？
7.对绝经后没有阴道流血的女性，积极干预“内膜增厚”有什么意义？
8.绝经后没有症状的宫腔积液有什么临床意义？
1.内膜癌各个年龄组的发病率有多高？
内膜癌是最常见的女性生殖道恶性肿瘤，终生风险为2.7%（1/37）。估计美国每年新发宫体肿瘤（包括内膜癌）病例54,例，死亡病例10,例。在49岁前，风险为0.3%，在50-59岁、60-69岁、70岁的年龄组，内膜癌风险分别为0.6%、0.9%和1.3%。总体上，不区分种族，内膜癌的5年生存率已经达到83%[2]。
2.绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？
这种情况目前已经得到大量的研究确认，一般绝经后阴道流血的女性，发生内膜恶变和癌前病变的比例在8%到10%。已知经阴道超声（TVS）是评估内膜厚度很准确、最方便的工具。在诊断学的各项参数里面，TVS发现的内膜厚度和恶变的风险相关，内膜厚度越厚，恶变率越高。I型内膜癌和II型内膜癌的风险均和内膜厚度有关[3]。单次出血的情况，TVS检查内膜厚度小于等于4毫米，一般认为恶变的风险接近0（0.07%），可以继续观察和监测。但如果反复出血或持续出血，无论内膜多厚，都应该进行评估，其中宫腔镜是最好的检查和评估工具。
一项回顾性研究中，作者以内膜厚度5mm作为标准，发现仅有72.4%的II型内膜癌患者内膜厚度超过5mm，27.6%的患者内膜厚度不超过5mm或内膜线不清，其中8.6%的患者超声未能发现任何异常。因此内膜厚度不应该作为II型内膜癌患者的可靠指标[4]。这一研究中阴道流血患者比例为91.4%。ACOG推荐对于内膜厚度≥4mm的绝经后出血患者进行进一步评估。如果超声不能发现较薄的、清晰的内膜，也应进一步评估。对于初次筛查后仍然持续流血的绝经后女性，应该以既往未应用的方法进行评估，如超声子宫成像或宫腔镜等[5]。超声子宫成像+内膜取样的累积敏感性和特异性接近%[6]。
反复阴道出血的内膜病变风险可能未必高于单次出血的情况。一项前瞻性队列研究发现，绝经后反复阴道出血的女性中，仅有9%为内膜癌或不典型增生，更多的（28%）还是内膜息肉[7]。国内研究也发现类似结论，且提示反复绝经阴道流血应该警惕卵巢性索间质细胞肿瘤（12.5%）[8]。
前瞻性研究发现，对于症状性子宫出血、内膜厚度4mm的患者，最好的内膜癌预测指标为反复阴道流血（OR2.96），高血压（OR2.01）和内膜厚度8mm（OR1.31）、年龄65岁（OR1.11）。在此基础上，作者创造了一种风险评分模型（上述四项指标的分值分别为3分、2分、1分和1分），模型的AUC为0.（95%CI0.-0.，P0.），最好的界值为≥4分，其诊断内膜癌敏感性和特异性分别为87.5%和80.1%[9]。
3.绝经后没有阴道流血的女性，发生内膜恶变的比例是多高？
队列研究发现，在绝经后没有阴道流血的女性中，恶变风险可能还是和内膜厚度有关的，但是并没有超过一般人群的风险。
汇总研究发现，无论内膜厚度，绝经后没有阴道流血的女性中，内膜癌发生率在0.25%以下[10]。年一项前瞻性研究中，针对内膜厚度≤4mm、绝经一年以上的女性行宫腔镜检查，结果在例无症状的女性中发现1例腺癌，恶变的比例为0.5%[11]。这个数字和其他回顾性研究或观察性研究是类似的。
年一项前瞻性研究中，作者定义内膜厚度≥6mm为增厚，在总计例患者（平均年龄64.8岁，平均内膜厚度12mm）中总计发现3例不典型增生（1%）和12例内膜腺癌（3%）[12]。该研究中，内膜厚度6-10mm、11-15mm、16-20mm和20mm的癌症发生率分别为3%（4/）、2%（2/98）、5%（2/43）和11%（4/36）。三例不典型增生均发生于内膜厚度15mm的患者中（4%）。这个结果令人迷惑，因为除了内膜厚度超过20mm的情况，其他不同内膜厚度的患者其恶变发生率都差不多，而且还特别高，和绝经后阴道流血的情况都差不多了。该研究的选择偏移值得如何识别白癜风症状面部白癜风怎么治疗
