??
----子宫内膜增厚与绝经后出血的干预及管理
摘要目的：了解子宫内膜消融术(EA)后绝经女性子宫内膜增厚及绝经后出血的意义。
患者：63例子宫内膜去除术后的绝经后女性。
方法：对年1月至年8月期间行子宫内膜消融术(EA)的绝经患者进行随访，并对随访量表进行回顾性的评价研究。
评估标准及主要结果：子宫内膜增厚(伴有或不伴有出血)、子宫内膜萎缩及子宫内膜癌的发生率。9例患者出现绝经后出血(占14.3%)，51例患者表现出子宫内膜增厚(占80.9%)。其中子宫内膜厚度介于5-10mm之间的患者明显多于子宫内膜厚度5mm或子宫内膜厚度10mm的患者(P0.05)。伴有绝经后出血患者的子宫内膜厚度与无绝经后出血患者的子宫内膜厚度具有显著性差异(P=0.)。其中24例患者行宫腔镜检查+子宫内膜组织活检术。所有绝经后出血的患者中，仅有1例患者内膜病理活检提示子宫内膜萎缩。无绝经后出血的患者中，14例患者子宫内膜厚度10mm，组织病理提示粘膜萎缩。B超提示宫腔积液的患者中，仅1例无绝经后出血的患者组织病理学提示子宫内膜癌。行宫腔镜检查的患者中，95.8%为子宫内膜萎缩样改变，4.2%为子宫内膜癌。该研究表明EA术的绝经后女性中,总的内膜癌发病率为1.6%。
结论：子宫内膜消融术(EA)后女性绝经后出血及超声检查提示子宫内膜增厚与子宫内膜恶性病变无明显的关系。然而，如果超声提示子宫内膜增厚同时伴有宫腔积液，无论是否有绝经后出血，均应进一步行侵袭性检查。
子宫内膜消融术(EA)因其微创性且能保留盆腔解剖结构，而被广泛用于绝经前异常子宫出血的治疗。EA是一种安全、有效的治疗方法，在某种程度上替代子宫切除术，减少了繁杂的手术步骤[1]，约60%的异常子宫出血患者采用此方法治疗[2,3]。
通过电凝、气化或电切行子宫内膜消融术是一种可反复进行的手术治疗，通过8年的随访，80%以上的45岁以上女性保留了子宫，明显提高了患者的满意率[4]。关于EA相关的闭经率跨度较大，约为13.9-55.3%[5,6]。第一代EA与第二代EA一样，术后3-12个月可导至宫腔内瘢痕形成及宫腔挛缩。子宫内膜完全被破坏者仅占少数。磁共振检查显示95%的子宫内膜消融术后患者仍残存子宫内膜，包括临床表现为闭经的患者[6,7]。
宫腔内瘢痕的形成及挛缩使残留或再生的子宫内膜剥脱后的出血无法排出，导致绝经后女性周期性盆腔痛、子宫腔积血、宫角积血、输卵管绝育综合症、经血逆流等并发症[6,8]。此外，子宫内膜重塑还可能掩盖恶性疾病引起的子宫内膜出血，延误子宫内膜癌的早期诊断[8]。因此，对于子宫内膜消融术后出血或反复出血的患者应行子宫内膜活检[8]。
如何有效的管理伴有临床症状或超声改变的绝经前女性仍是有争议的问题。事实上，关于如何正确的评估绝经后出血或子宫内膜增厚对子宫内膜恶性病变的意义，临床并没有相应的规范。
目前回顾性的研究目的是进一步评估子宫内膜消融术的远期并发症，例如绝经后出血或子宫内膜增厚。
研究内容及方法希腊大学妇产科对年1月至年8月期间行EA的绝经后女性进行每年随访，并对随访内容进行回顾性研究。患者入选标准包括：1.临床及血液生化均提示绝经状态；2.绝经前行EA。排除标准包括：FSH40IU/L；Epg/ml；应用激素替代治疗者；6个月内应用促性腺激素释放激素者；存在影响子宫内膜厚度测定的因素(例如子宫肌瘤、既往子宫手术史)；非子宫内膜源性的出血(如血尿，尿道肉阜，萎缩性阴道炎)；宫颈粘连导至无法行宫腔镜操作；宫腔完全闭塞；子宫内膜界线不清者。入组患者行第一代EA(经宫颈子宫内膜消融术、滚球电凝子宫内膜消融术)或第二代子宫内膜消融术。
记录患者基本数据信息(年龄，体重，身高以及体质指数等)。绝经依据临床表现或生化指标，绝经的定义是连续停经超过12个月，伴随FSH40IU/L及Epg/ml。关于疼痛、更年期症状(潮热及其他血管舒缩症状)，同时收集绝经后出血的患者。绝经后出血的定义为绝经1年以上出现异常子宫出血或阴道点滴出血。
每位患者均行妇科检查及经阴道彩超。子宫内膜增厚的定义是超声提示子宫内膜厚度5mm[9]。通常测量子宫内膜最厚的点,子宫内膜与肌层界面之间，贯穿子宫矢状面[10,11]。
根据入选时患者签署的知情同意书，每位患者均行宫腔镜检查+子宫内膜诊刮术。对于无绝经后出血但子宫内膜厚度超过10mm的患者，应进一步行侵袭性检查或宫腔液体回声检查[12]。对于子宫内膜厚度5-10mm之间同时无绝经后出血的患者，应进行密切B超随访观察。
门诊患者行局部麻醉，在超声引导下行宫腔镜检查，膨宫液采用生理盐水。应用5mm的宫腔镜探查宫腔,直到整个宫腔清晰可见。观察宫腔全貌，评估是否有粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、观察子宫内膜特点(薄、纤维化、萎缩)及输卵管开口是否可见。记录粘连位置(宫底、宫角或宫颈)。宫腔镜下剪刀分离粘连，暴露整个宫腔全貌。在宫腔镜手术过程中，需要一位有经验的医师同时行B超监测，密切观察整个宫腔外形，避免子宫穿孔。
仔细描述内膜可疑病变之处并刮取相应内膜送病理。另外应在子宫前壁、后壁及宫底等多处取内膜，所取组织均送病理。
该研究的主要目的是EA术后绝经女性子宫内膜增厚伴有或不伴有绝经后出血的发生率，其次是子宫内膜萎缩或子宫内膜癌的发生率，伴或不伴有绝经后出血。
统计分析
分类变量采用卡方检验和F检验。续变量资料符合正态分布，采用Kolmogrov-Smirnov检验。因为连续变量符合正态分布，数据描述采用均数±标准差。连续变量分析采用独立样本的t检验，必要时采用配对t检验来进行重复检测。所有的统计分析均采用SPSS软件17.0版本，P0.认为有意义。
研究结果
对符合入选标准的63例(约占56.2%)绝经后女性的张随访表格进行分析。表1提供患者的基本数据信息、激素水平及超声结果。(Table1)
63例患者中，49例(占77.8%)患者出现潮热及其他血管舒缩等绝经期症状，9例患者出现绝经后出血。无患者出现盆腔痛。其余54例(占85.7%)患者无绝经后出血。
51例(占80.9%)患者出现子宫内膜增厚，子宫内膜的平均厚度是7.7±3.0mm(Table1)。12例(占19.1%)患者子宫内膜厚度5mm(平均3.3±0.8mm)，36例(占57.1%)患者子宫内膜厚度5-10mm之间(平均7.5±13mm)，15例(占23.0%)患者子宫内膜厚度超过10mm(平均11.8±0.8mm)(Fig1)。综上，子宫内膜厚度5-10mm之间的患者人数最多，差异具有显著性(p0.05)。
表2对绝经后出血情况及子宫内膜厚度进行统计，发现伴随绝经后出血的患者中，2例子宫内膜厚度在5-10mm之间，7例子宫内膜厚度5mm。无绝经后出血的患者中，5例子宫内膜厚度5mm,34例子宫内膜厚度5-10mm，15例子宫内膜厚度10mm.(1例患者行宫腔液体回声探查)(Fig.2)。因此，在绝经后出血及无绝经后出血的患者中，子宫内膜厚度有显著的差异(P=0.01)。
24例患者行宫腔镜检查+诊刮术。Table3中描述术中宫腔镜所见。所有患者宫腔形态均不正常。11例(占41.7%)患者宫腔多处粘连，包括宫底处见粘着斑者5例(占20.8%)，2例(占8.3%)患者单侧宫角闭塞，1例(占4.2%)患者双侧宫角闭塞，3例(占12.5%)患者宫颈粘连.3例(占12.5%)患者宫腔镜检查见宫腔呈桶状。
87.5%的患者宫腔镜下发现内膜萎缩。无患者出现内膜残留。2例患者发现子宫粘膜下肌瘤。仅1例患者发现子宫内膜纤维素样粘连，并行粘连松解术，排出宫腔积血，随后在宫腔右侧壁见一子宫内膜坏死斑。
所有绝经后出血的患者病理均提示子宫内膜萎缩。无绝经后出血的患者中，有14例子宫内膜厚度超过10mm的患者病理提示子宫内膜萎缩。然而，在无绝经后出血的患者中仅有1例提示宫腔积液，病理进一步证实为子宫内膜癌，按FIGO分期为IAG2期。
在所有行宫腔镜检查的患者中，子宫内膜萎缩占95.8%，子宫内膜癌占4.2%。在全部的入选患者中，子宫内膜癌占1.6%。子宫内膜萎缩平均发生在EA术后5年，子宫内膜增厚及宫腔积液多发生在EA术后6年。
讨论EA因其微创、有效，逐步代替子宫全切术，成为治疗绝经后出血的主要方法[13]。许多专家选择浅层子宫内膜消融术代替巨创的外科手术。在该研究中，我们对63例EA术后的绝经女性进行回顾性研究。在临床工作中，绝经后出血及子宫内膜增厚可以视为EA术后的长期并发症。该研究目的是评估这些并发症的发生率以及子宫内膜癌发生发展的相关因素。
至今，由于缺乏大型的随机观察研究，无法定义EA术后正常的子宫内膜模式。通过子宫内膜增生及超声表现识别子宫内膜病变如子宫内膜癌是非常困难的。同样，对于如何管理子宫内膜消融术后绝经后出血，仍缺乏有效的方法。由于缺乏临床证据，对EA术后绝经后出血的女性均采用宫腔镜检查+诊断性刮宫的方法；另外，对于子宫内膜厚度10mm但无绝经后出血的女性，同时采用侵袭性检查手段[1,2]或行宫腔液收集细胞学检查；对于子宫内膜厚度5-10mm、无绝经后出血的女性，密切超声随访观察。
研究表明绝经后女性子宫内膜的平均厚度是7.7±3.0mm，证实绝经前行EA对子宫内膜的破坏导致继发的超声图像的改变。在无临床症状的EA术后的绝经后女性中，子宫内膜增厚者明显增加(P=0.01)。
有绝经后出血或无临床症状但B超提示子宫内膜厚度10mm的患者中，组织病理学均证实子宫内膜萎缩状态。然而，一例无绝经后出血但B超提示宫腔积液的患者组织病理学提示子宫内膜癌。因此，宫腔镜检查提示子宫内膜萎缩者占95.8%，子宫内膜癌占4.2%。
研究初步结论：绝经后出血及子宫内膜增厚均不能作为EA术后诊断子宫内膜癌的指标，因此，EA术后的绝经后女性所有症状[9,14]或超声表现[9]对预测子宫内膜病变不再有价值。伴有临床症状的患者，首先应排除子宫内膜源性的出血(例如血尿、尿道肉阜、阴道粘膜萎缩等)。关于EA术后的女性绝经后出血，临床缺乏一致的管理规范。一些临床医师建议通过B超密切观察，另外一些医师建议低剂量雌激素或孕激素替代治疗，还有一些医生建议行子宫切除术。
同样，如何鉴别EA术后正常子宫内膜的声波图形仍是临床一大难点，因为子宫内膜的重塑，其回声也完全改变[8,15,16]，可能延误子宫内膜癌的诊断。
现在已广泛认识到EA术后子宫内膜再生的可能，EA术后诊断子宫内膜癌的时限为四周到十年不等[3]。另外，绝经后出血的患者中，一定要先除外子宫内膜癌[3]。虽然EA能减少子宫内膜癌的发病率，但完全去除子宫内膜很困难，EA术后的患者仍存在子宫内膜癌的可能性，并且由于EA术后子宫内膜结构的改变，不可轻易诊断。许多学者建议行局部子宫内膜消融术，术后月经量较前减少或月经正常(非闭经状态)，防止子宫内膜重塑及过多去除内膜形成宫腔粘连[17,18]。同样在行EA前，临床医生应仔细询问病史，防止为伴有子宫内膜癌高危因素的患者行该操作[8,9,20]。
对于绝经后出血的女性，首先应通过微创方式获取子宫内膜行病理学检查，但EA术后由于宫腔粘连，可导至宫腔声学造影或子宫内膜采集器等微创方式失败，掩盖子宫内膜的病变[21]；因此宫腔镜技术是排除此类病人子宫内膜恶性病变较好的选择。宫腔镜检查可以直视整个子宫腔，并对可疑病变的地方行组织活检。然而，粘连可能阻碍对整个宫腔形态的观察，遗漏部分恶性病变。另外宫腔形态的重塑可能增加并发症的发生率，例如子宫穿孔。为获取足够的组织并确保检查的可靠性，应采取多点取样的方法，包括子宫前壁、后壁及宫底处。当宫颈粘连，器械无法进入宫腔或宫腔完全粘连时，组织活检并非最佳方法；应建议患者行进一步侵略性的检查，例如子宫切除术。
关于这个问题，Wortman等建议在超声介导下的行宫腔镜检查是管理EA术后远期并发症安全、有效的微创方法。作者表明，通过机械扩张宫颈及超声动态扫描(矢状面和横切面)确保电切镜沿宫腔中线前行，避免了宫腔重塑的干扰，该方法同时能有效降低EA术后绝经后女性子宫切除的数量[22]。
在之前研究的基础上[3,8]，分析得出EA术后子宫内膜癌的发病率为1.6%，进一步证实EA术后子宫内膜癌发病率有所降低。另外，绝经后出血及子宫内膜增厚均不能作为子宫内膜病理改变的指征。绝经后出血的患者均未发现子宫内膜恶性病变，出血可能由于子宫内膜萎缩导至。子宫内膜增厚也可能继发于内膜消融术后的炎症反应，还可导致宫腔纤维化及宫腔粘连[15,16]。因此，子宫内膜增厚有时代表内膜热损伤后组织形态的改变。然而，对于无绝经后出血的患者，超声提示子宫内膜增厚及宫腔积液可能与子宫内膜恶性病变相关。
总之，目前关于EA术后绝经后女性的研究为临床提供了一个警告信号。在这类患者中，B超提示子宫内膜增厚与子宫内膜恶性病变并不存在必须的相关性；但绝经后出血或子宫内膜增厚伴宫腔积液的女性高度提示子宫内膜恶性病变，建议进一步行宫腔镜检查。我们的研究初步观察了EA术后绝经后女性子宫内膜厚度的变化，然而规范化的临床管理需进一步研究证实。
参考文献
作者：MicheleMorelli,MD,PhD,MorenaLuigiaRocca,MD*,RitaMocciaro,MD,AnnalisaDiCello,MD,AngelaSacchinelli,MD,EnricoDeTrana,MD,FrancescoCariati,MD,RobertaVenturella,MD,andFulvioZullo,MD,PhD
译者：赵硕
审校：张师前
来源：TheJournalofMinimallyInvasiveGynecology.,Apr；22(3),-。
北京白癜风医院怎么样北京治疗白癜风的好方法
