作者：程琰，卢媛，祝蕾，蔡志敏，周海梅，孙翠翔
单位：复医院
来源：中国母胎医学
关键词：体外授精-胚胎移植；异位妊娠；输卵管双胎妊娠
随着体外授精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryostransfer，IVF-ET）技术水平的提高，异位妊娠的发生率也日趋增多，由于同时植入多枚胚胎，IVF-ET妊娠结局的表现亦多种多样，其中输卵管双胎妊娠发生较为罕见，约为1/20万，占输卵管妊娠的1/~1/。
本文报道了复医院收治的1例IVF-ET术后同侧输卵管双胎妊娠的病例，现将该病例诊治过程报道如下，旨在分析多胎异位妊娠的风险因素，掌握最佳干预时机，取得最优的治疗效果。
1病历摘要
患者29岁。因“体外授精新鲜胚胎移植术后21d，腹痛伴阴道流血2d”于-09-13收住复医院。患者平素月经周期40~45d，有轻度痛经，末次月经-08-05。因继发不孕2年在外院行IVF-ET治疗，获卵6枚，-08-23移植新鲜胚胎2枚，术后予黄体酮支持治疗。ET后14d（9月6日）查血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）U/L，ET后19d（9月11日）患者出现小腹坠胀痛伴少量阴道流血，腹痛自行缓解。
ET后20d（9月12日）查血β-HCGU/L，ET后21d（9月13日）再次出现下腹痛伴阴道流血增多来我院急诊，查血β-HCGU/L，阴道超声显示子宫内膜厚度13mm，宫内未见明显孕囊，左卵巢内侧混合回声：14mm×13mm×17mm。子宫前方积液7mm；子宫直肠陷凹积液9mm。超声诊断：左附件包块（异位妊娠不能排除）；盆腔积液。遂以“异位妊娠”收入院观察治疗。入院后第3天复查血β-HCGU/L，复查阴道超声显示，子宫内膜厚度11mm，左卵巢上方回声紊乱区38mm×20mm×25mm子宫直肠陷凹积液27mm。超声诊断左侧混合性包块，输卵管来源可能，异位妊娠可能，盆腔积液（见图1）。
于当日急诊行腹腔镜检查术，术中见左输卵管壶腹部增粗约35mm×20mm×20mm，表面呈紫蓝色，伞端可见积血块，盆腔内积血约mL，遂行左侧输卵管切开取胚术，见绒毛样组织及血凝块，术中同时行mg的甲氨蝶呤（MTX）病灶局部注射及宫腔诊刮术，刮出少量蜕膜样组织。术后病理证实左侧输卵管内容物为血块及绒毛（见图2a），宫腔刮出物为子宫内膜呈分泌性改变，间质呈蜕膜样改变（见图2b）。
术后第2天血β-HCG下降至U/L，术后第4天出院门诊随访。术后第10天（9月25日），患者复查发现血β-HCG明显升高为U/L，术后第11天（ET后34d）再次复查血β-HCG倍增至U/L随即来院就诊，急诊阴道超声检查发现内膜厚度5mm，子宫左宫角突起中低回声区：16mm×15mm×16mm，与宫腔不相通，内无回声区：9mm×8mm×7mm，内见卵黄囊，见胚芽长度3mm，见原始心血管搏动（见图3a）。当日急诊再次行腹腔镜检查术，见盆腔内见暗红色积血约mL，左侧宫角部向外突起20mm，呈紫蓝色，左侧输卵管壶腹部见上次切开取胚切口长约20mm（见图4），遂行左侧宫角妊娠切开取胚+左侧输卵管切除术，术后病理证实左侧宫角内容物为绒毛组织（见图5），左侧输卵管急慢性炎。术后第2天复查血β-HCGU/L（见图6），术后第4天康复出院，门诊随访，每周复查血β-HCG直至小于2.6U/L。
2讨论
辅助生殖技术及促排卵治疗在临床应用的增多，使得各种类型异位妊娠发生率增加，如输卵管双胎妊娠、宫内外复合妊娠、卵巢妊娠等。可能与胚胎移植后胚胎游走、着床异常有关，如何能更及时和准确的发现IVF-ET后的异位妊娠，并做出恰当的医疗干预值得我们探讨。
本例患者经IVF-ET移植胚胎两枚均形成异位妊娠，而两个妊娠组织先后相隔10d被发现，此类情况国内未见报道，笔者目前仅发现国外1例类似报道。分析可能的原因如下：（1）体外培养形成的多枚受精卵可能存在微小差异，造成胚胎活力、胚胎着床、植入能力差异。（2）壶腹部妊娠易引起胚胎发育不良，在移植后早期即出现了流产、内出血等表现引起了患者的早期临床症状，本例患者超声诊断输卵管壶腹部妊娠时孕周为5.2周。（3）间质部妊娠病灶因间质部肌层厚，妊娠后往往不易早期诊断，文献报道间质部妊娠多在妊娠6.9~8.2周时被超声诊断发现。本例患者间质部妊娠被超声诊断发现时刚达妊娠6.8周。（4）存在先入为主的诊疗观念，因为往往发现了一个妊娠物后容易漏诊其他同时存在的妊娠物。对于IVF-ET移植了多枚胚胎后发生了异位妊娠的患者，术中需仔细探查子宫附件及盆腔，以排除其他部位也存在异位妊娠病灶的可能性。但分析此例患者停经时间较短，故在阴道超声及第1次腹腔镜检查术时均无其他部位妊娠的明显征象，病情本身的复杂程度造成诊疗困难。
腹腔镜手术是治疗异位妊娠的首选方法，根据国内外异位妊娠诊疗指南，异位妊娠包块直径大于30mm时，不建议继续保守治疗。因此，本病例超声检查发现左附件区混合包块时采用了腹腔镜检查及治疗。而在该患者间质部妊娠被发现后，笔者权衡了保守治疗和手术治疗的利弊，最终考虑再次行腹腔镜探查，原因如下：（1）虽然MTX是治疗异位妊娠的有效手段，治疗途径有静脉给药、肌肉注射及局部病灶注射等。本病例在第1次腹腔镜手术中同时行MTX病灶局部注射已杀死残余绒毛活力，但间质部妊娠物仍发育并且出现了原始心管博动，说明局部注射MTX的杀胚作用有限，若再次行MTX治疗存在保守治疗失败可能。（2）腹腔镜微创手术优势，手术创伤小，异位妊娠病灶去除更彻底。虽然开腹手术有徒手探查病灶的优势，但对于异位妊娠病灶质地、大小和外观变化不明显时，此优势并不突出。
综上所述，在IVF-ET后高度怀疑异位妊娠者，若停经时间小于42d，应充分考虑多胎妊娠可能性，在患者生命体征平稳的情况下，可在超声及生化指标密切监测情况下期待观察，待排除宫内宫外其他部位妊娠的可能性后，选取恰当时机进行药物或手术干预。
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