共同学习一些临床妇科大家的中医认识思路与方法，这两天找一些妇科常见术语做学习内容。选自《田淑霄中医妇科五十六年求索录》。
子宫腺肌病
是指具有生长功能的子宫内膜侵入或扩散到子宫肌层引起的一种良性病变，多发于30～50岁的妇女。
其病因不明，可能与下列因素有关：
1.多次妊娠、流产、或炎症，引起子宫壁损伤，使子宫内膜基底层的腺体和间质向肌层侵入。
2.多量雌激素的刺激，促进内膜向肌层生长。
3.子宫内膜碎片，通过血管或淋巴管扩散。
4.催乳素因素：催乳素干扰性激素平衡，影响性腺激素受体浓度，使子宫对雌激素反应异常，而促使子宫腺肌病发生。
临床表现：
痛经、月经过多、不孕、癥瘕。
妇科检查：子宫后位，均匀性增大，或局限性隆起，质地硬，有压痛，经期压痛尤甚，宫颈上有紫褐色小点，借助B超和腹腔镜检查可以确诊。
B超检查可见：子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均匀。
该病属中医的痛经、月经过多、不孕症、癥瘕范畴。
病因病机：经期产时（包括正常产、自然流产、药物流产、人工流产等），摄生调养不当，以致瘀血生成；或因正气虚，寒湿热邪乘虚而入，阻滞气机，血行不畅，而致血瘀。瘀血随气血的运行，移植于子宫肌层，发为子宫腺肌病。
瘀血阻滞，经血不畅，不通则痛，以致痛经；
正气虚，气血不足，经期血泻，气随血下，气血更虚，胞脉胞宫失养，不荣则痛，故而痛经；
瘀血积久不散，而成癥；瘀血阻滞胞脉，胞宫难以摄精成孕。
治以扶正祛邪、活血化瘀、软坚散结。
附病例
例一：
痛经（子宫腺肌病）
倪某，女，44岁，已婚。
年9月12日初诊：
月经周期正常，血量正常，血色黑暗，有小血块，10天净，经期前后小腹冷痛，经期小腹剧痛，喜按喜暖。平时带多，色淡质稀，已5年。舌布满紫黑色瘀斑，已多年，苔薄白，脉细无力。今年9月10医院检查，彩色超声显示：子宫体前位，大小约5.0cm×5.61cm×4.61cm，宫壁回声不均匀，外形平滑，子宫内膜厚度约0.71cm，规则欠均质。宫腔内探及O型节育器，位置正常。肌层回声呈粗颗粒状，宫颈长约3.62cm，宫颈内探及多个球形暗区（那囊），约2～3处，大者直径约0.64cm。左卵巢大小约2.28cm×1.0cm，内2/3为暗区，右卵巢大小约1.9cm×1.61cm。目前宫旁未见明显包块，直肠窝无暗区。CDFI：肌壁间血流稍丰富，盆腔内未见其他明显异常血流信号。超声印象：①子宫腺肌病，②宫内节育器。证为血瘀所致痛经（子宫腺肌病）。
治以活血化瘀、温经止痛，
方用桃红四物汤合芍药甘草汤加味：
干姜5g当归15g川芎10g
白芍20g生地10g桃红各10g
甘草10g桂枝10g延胡索15g
乌药15g肉桂10g小茴香8g
三七粉6g（冲服）血竭粉6g（冲服）
益母草15g五灵脂10g蒲黄10g（包煎）
15剂
9月28日二诊：
9月24日月经来潮，腹痛较前减轻，经血量正常，色暗红，有血块，现未净。舌胖大布满瘀斑，苔薄黄，脉细。
11月9日三诊：
上方连服月余。9月23日月经来潮，周期与血量均正常，色暗红，有血块，5天净。经前经后腹未痛，经期小腹冷痛减轻。近日带多，色黄质稠，阴痒。舌脉如前。
当归15g川芎10g生地10g
白芍10g桃红各10g三七粉6g
血竭粉6g薏苡仁30g土茯苓20g
鱼腥草20g败酱草20g蛇床子15g
14剂
11月23日四诊：
11月20日月经来潮，量正常，色暗红，少量小血块，现未净。舌布满瘀斑，色变淡，苔薄白，脉细。
当归尾15g川芎10g白芍20g
生地10g桃红各10g甘草10g
桂枝20g肉桂20g小茴香8g
延胡索15g乌药15g益母草15g
血竭粉6g三七粉6g五灵脂10g
蒲黄10g干姜5g
年3月29日五诊：
上方连服3个月。月经正常，痛经已愈，带下正常。3月5医院检查，彩超提示：子宫体前位，大小约3.81cm×5.3cm×4.18cm，宫壁回声均匀，宫腔内探及O型节育器回声，位置正常，宫颈长约3.83cm，左卵巢大小约2.46cm×1.88cm，右卵巢大小约2.2cm×1.85cm，双卵巢内均为散在中小滤泡回声，目前宫旁未见明显包块，直肠窝无暗区。CDFI：盆腔内未见其他明显异常血流信号。超声印象：宫内节育器。诸症皆愈，停药。
按：
《素问?阴阳应象大论》曰：“治病必求于本。”
患者舌有瘀斑，经期前后及经期小腹冷痛，诊为子宫腺肌病，均系寒凝血瘀所致，治应散寒去瘀。
《素问?至真要大论》云：“疏其血气，令其条达。”
故用桃红四物加赤芍、益母草、川牛膝、三七粉、血竭粉、蒲黄、五灵脂等活血化瘀；
肉桂、干姜、桂枝、小茴香温阳散寒；
延胡索、乌药、川楝子、小茴香行气。
血活气行，则气机条达，瘀血便消。
例二：肝郁气滞痛经、癥瘕（子宫腺肌病、卵巢囊肿）
刘某，女，31岁，已婚。
年5月28日初诊：
月经28天一次，经血色暗红，质稀量正常，7天净，经前乳房胀痛，经期小腹隐隐作痛，喜暖喜按，已5年，末次月经5月5日。素有畏寒手足不温，疲乏无力，动则汗出，大便溏，日1～2次。舌胖大有齿痕，苔薄白，脉无力。年3月8日彩超检查：子宫前位，5.1cm×5.8cm×3.6cm大小，前后边界清，宫壁回声不均，宫腔线居中，子宫内膜厚1.1cm，质地不均，宫颈厚2.3cm，左卵巢大小约2.9cm×1.7cm，右卵巢大小约3.1cm×2.3cm，其上可见1.6cm×1.4cm囊性占位，内呈无回声区，双髋动脉走行良好。超声印象：子宫腺肌病，右卵巢囊性占位（卵巢囊肿）。
证为脾胃虚寒兼肝郁所致痛经、癥积。
治以健脾益气、疏肝理气、软坚散结，
方用补中益气汤合逍遥散加减：
黄芪20g党参15g炒白术10g
陈皮8g升麻8g柴胡8g
甘草6g夏枯草15g
生牡蛎30g（先煎）紫贝齿30g（先煎）
鳖甲15g（先煎）昆布20g
茯苓10g白芍10g当归身15g
7剂
6月11日二诊：
5月31日月经来潮，血量稍增，色红无块，7天净。经前未见乳房胀痛，经期腹痛减轻，他症如前，大便溏，一日一次。舌胖大有齿痕，苔薄白，脉滑无力。
桂枝10g茯苓20g猪苓20g
泽泻15g益母草20g泽兰20g
薏苡仁20g车前子10g（包煎）
大腹皮10g夏枯草15g
生牡蛎30g（先煎）昆布20g
黄芪20g党参15g山药12g
莲子肉20g
21剂
7月6日三诊：
月经已正常，经期小腹不适，喜暖，余症皆愈。昨日（7月5日）又做B超检查，显示：子宫前位，大小约4.9cm×3.2cm，前后边界清，宫内回声均匀，宫腔线居中，内膜厚0.6cm，宫颈厚2.5cm，左卵巢2.8cm×2.2cm，右卵巢3.2cm×2.1cm。提示：子宫附件未见异常，子宫腺肌病与卵巢囊肿均愈。舌胖大，苔薄白，脉弦细。上方14剂。
按：
该患一派脾胃虚寒之象，并肝郁之征。
脾为气血化生之源，脾虚气虚血少，气虚帅血无力；
肝郁气滞，气滞则血滞，皆可形成血瘀，瘀血久不散，移植于子宫肌层，发为子宫腺肌病，属中医的癥。
《血证论》说：“瘀血在经络脏腑之间则结为癥瘕。”
经期瘀血阻滞，经血下流不畅，不通则痛。素来气血不足，经期经血下泻，气随血下，气血更虚，冲任、胞脉、胞宫失养，以致经期腹痛。
治用补中益气汤加茯苓白芍健脾益气养血，逍遥散疏肝行气。
卵巢囊肿，其内包有液体，系有形之物，固定不移，乃属中医之癥，治用五苓散加利水渗湿之药及软坚散结之品，以消其癥。
经治而愈。
例三：肾虚闭经（子宫腺肌病）
侯某，女，27岁，已婚。
年3月2日初诊：
年1月，孕两个月胎停育，5月份又自然流产一次。此后，月经周期尚正常，但经量甚少，或点滴即净，血色暗红，无血块，4天净。年12月份至今，月经闭止已5月未来，伴有腰痛。舌胖大有齿痕，苔薄白，脉无力，尺脉尤甚。化验六项激素正常。
证属肾虚闭经。
治以补肾佐以活血：
菟丝子12g女贞子20g五味子10g
覆盆子10g枸杞子20g山萸肉20g
巴戟天10g鹿角片30g（先煎）
紫石英30g（先煎）桃红各10g
卷柏15g地鳖虫10g丹参15g
黄芪20g
21剂
3月26日二诊：
3月21日月经来潮，量少色红，无血块，3天净。经期小腹坠痛。牙龈肿痛已3天。舌胖大有齿痕，苔薄白，脉滑数无力。3月24日B超检查：子宫后位，大小约4.7cm×4.8cm×3.7cm，宫壁回声欠均匀，内膜厚0.48cm，提示：子宫腺肌病。
上方加栀子10g，14剂。
4月11日三诊：
诸症皆愈。舌尖红，苔薄白，脉滑。
女贞子30g覆盆子10g菟丝子12g
枸杞子20g山萸肉20g巴戟天10g
鹿角片30g（先煎）紫河车10g
当归15g桃红各10g丹参15g
丹皮10g
9剂
4月20日四诊：
近日腰痛，小腹痛。舌红，苔薄白，脉滑数。
上方加栀子10g，
28剂。
5月18日五诊：
4月23日月经来潮，月经正常，经前乳房胀痛。舌胖大，苔薄白，脉细数。上方加香附12g。
6月8日六诊：
5月27日月经来潮，量色正常。舌正常，苔薄白，脉滑数。今日B超检查：子宫后位，大小约4.6cm×3.6cm×3.4cm，肌壁回声均匀，内膜厚0.45cm，左卵巢2.9cm×2.0cm，内可见较大卵泡约10cm×0.8cm，右卵巢2.8cm×2.3cm，内可见较大卵泡约10cm×0.9cm。子宫直肠窝可见1.4cm×1.0cm的液性暗区。印象：子宫卵巢正常，盆腔积液。舌正常，苔薄白，脉滑。
闭经及子宫腺肌病均已治愈。
患者要求治不孕症。故继续治疗。
按：
两次流产，损伤肾，腰为肾之府，肾虚则腰痛。
肾藏精，精血同源，肾虚精血少；
舌胖有齿痕为脾虚，脾虚气血化生不足，血少胞宫难以充盈，故而月经量少，甚则闭经。
气虚血少，血行无力，瘀血乃成，瘀血移植于子宫肌层，发为子宫腺肌病。治病必求其本，故治以补气养血益肾，少佐活血之品。
以上3例，均为子宫腺肌病，属癥积。
虽均由瘀血所致，但治未重活血化瘀及软坚散结，而是治产生瘀血之因，正如《内经》云：“治病必求于本。”
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