《中医临床学》妇科之胞阻篇
妊娠期间，出现以小腹疼痛为主证者，称为“胞阻”，亦称“妊娠腹痛”。“胞阻”首见于《金匮要略》：“妇人……，假令腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”《医宗金鉴·妇科心法要议》云：“孕妇腹痛，名为胞阻”。若不伴有下血症状，一般预后良好。若久痛不止，病情日趋严重，也可能会损伤胎元，甚则发展成胎停或小产。
西医学先兆流产表现与本病相符者，可参照本病治疗。
病因病机本病的发生，主要是胞脉阻滞，不通则痛。不通之故，则有气血虚弱，或寒凝血瘀，或气郁不达所致。
（一）血虚气弱
平素多病体弱，气血不充，孕后，血聚以养胎，阴血益虚，血少则乏于畅行，气虚则运行无力，胞脉因虚而阻滞。
（二）气郁
素性忧郁，孕后血养胎儿，肝藏血，肝血不足，则肝气易郁，肝郁气滞则血行不畅，以致腹痛。
（三）血寒
素体阳虚，孕后胞脉失于温煦，阴寒内结，阻碍气血运行，因而小腹绞痛或冷痛。
（四）血瘀
素有癥瘕痼疾，孕后胞脉气血运行不畅，故小腹隐痛不适，或刺痛，痛处不移。
诊断依据（一）临床表现
女性妊娠期间小腹疼痛，程度不甚，或小腹连及胁肋胀痛。
（二）理化检查
1、妇科检查：妊娠子宫，腹部柔软不拒按。
2、辅助检查：妊娠试验阳性，B超提示宫内活胎。
（三）鉴别诊断
1、胞漏：胞漏指妊娠未及三月，阴道不时有少量出血，或点滴不止，或时有时无，多伴有腰酸坠痛；而胞阻无腰酸下坠感。
2、胎动不安：胎动不安是指妊娠期间，自觉胎动下坠，腹痛腰酸，或兼见阴道少量出血而言，常为半产之先兆。
3、半产：半产指妊娠五六月，时日未足，胎气未全而产者，又称小产，常伴有腰酸腹坠，阴道出血不止诸症。
辨证论治胞阻以妊娠后发生小腹疼痛为主，痛时多伴腹软而不拒按。临床诊治本病须首辨虚实，其血虚、虚寒者，多属虚证，表现为隐隐作痛，绵绵不止；气滞者，多属实证，则表现为明显的腹胀痛，但不拒按。总之根据其疼痛性质，结合其兼证及舌脉等不同表现，即可作出正确的辨证。其他如异位妊娠，胎动不安、堕胎、小产等，也有腹痛，但阴道都有出血，其量多少不等，而且腹痛多拒按。
若妊娠期间，由于外科病，如肠痈、疝气等，以及内科病如泄泻、下痢、癥痼等病变引起的腹痛，均不属本节讨论范畴，可根据其临床特征及有关检查予以鉴别。
（一）血虚
证候：孕后小腹绵绵作痛，面色萎黄，或心悸少寐，肢体倦怠，头晕目眩，舌淡苔薄白，脉细滑弱。
治法：养血安胎止痛。
方药：四物汤合当归芍药散加味。
熟地15g，当归10g，川芎10g，白芍30g，茯苓10g，白术15g，泽泻10g，桑寄生15g，菟丝子15g，续断15g，阿胶10g（烊化），甘草6g。
（二）气郁
证候：孕后数月，小腹胀痛，两胁尤甚，或情志抑郁，或急躁易怒，脉弦滑，苔薄黄。
治法：舒肝解郁止痛。
方药：逍遥散合越鞠丸加味。
柴胡12g，当归10g，白芍30g，白术15g，茯苓10g，川芎6g，苍术10g，栀子10g，神曲15g，香附10g，紫苏梗10g，紫苏叶10g，薄荷6g，甘草6g，生姜3片。
（三）虚寒
证候：素体阳虚，孕后小腹冷痛，绵绵不止，背微恶寒，面色?白，或纳少便溏，舌淡、苔薄白，脉细弱。
治法：暖宫养血止痛。
方药：十全大补丸合寿胎丸加味。
党参30g，白术15g，黄芪30g，肉桂6g，茯苓15g，当归10g，川芎10g，白芍30g，熟地15g，巴戟天10g，杜仲10g，补骨脂10g，续断15g，菟丝子15g，桑寄生15g，炒艾叶10g，炙甘草6g。
（四）血瘀
证候：妊娠后小腹常感隐痛不适，或刺痛，痛处不移，或宿有癥瘕，舌黯有瘀点，脉弦滑。
治法：活血安胎。
方药：桂枝茯苓丸合寿胎丸加味。
桂枝10g，茯苓10g，赤芍10g，丹皮10g，桃仁10g，续断15g，菟丝子15g，当归10g，砂仁10g（后入），黄芪30g，党参30g，桑寄生15g，阿胶10g（烊化），炙甘草6g。
编者按：《素问·六元正纪大论》：“有故无殒，亦无殒也。”临床应用本方当辨明有癥瘕、瘀血的存在，以免伤胎。正如《金匮要略方论本义》所言：“血不止而痼癥不去，必累害于胎……血下而胎自存，所谓有故无殒者，即此义也。”
临证权变在一般情况下，胞阻病变仅在胞脉、尚未损及胎元，但妊娠腹痛，极易伤胎，故治宜调气血，止腹痛，以安胎为主。若因胞脉阻滞，血脉不通，胞胎失养，而影响胎元。临床上见胎漏、胎动不安、堕胎、小产时，则应按有关病证处理。至于妊娠腹痛，兼见烦渴引饮，小溲短黄，大便干燥，舌红、苔干黄，脉弦滑数，此为气郁化热，邪热内蕴、引起胞脉痹阻，当用解郁泄热法，方用逍遥散加栀子、黄苓等。
（一）调护
妊娠期间发生小腹疼痛，需卧床休息，待疼痛缓解后始可下床活动；饮食宜清淡，忌食辛辣、寒凉、肥甘厚味等。若腹痛拒按，或阴道有出血应立即报告医生检查，按有关病证处理。
（二）应用例案
刘××，女，28岁，初诊（年6月3日）：怀孕3月后时常腹痛，痛连腰胁，痛时不能食，亦不能寐，舌苔薄白而腻，脉弦滑。
辨证：胎气不调，气血不和。
治法：调气安胎。
处方：素馨花二香汤。
当归20g，白芍10g，白术10g，茯苓15g，菖蒲5g，香附10g，木香5g（后下），甜橙皮10g，素馨花10g，苏梗5g，苎麻根10g，桑寄生15g
服后痛减，二诊照方再服而安。（《广州近代老中医医案医话选编》）
按：妊娠腹痛是胞脉气血运行不畅的反应，可由阳虚寒凝、血虚血瘀、肝郁气滞等原因导致。本例胞阻则系肝郁气滞，气血失和所致，此类患者多平素性情急躁，易激动发怒，情绪波动则腹痛，或伴有胸腹胀满，嗳气，纳差，治疗以疏肝解郁、调和气血为主，但不宜过用辛温香燥、耗气行血之药，以免伤胎。方用素馨花二香汤舒肝理气，兼以调中和营化裁，药证相合，故能奏效。
（三）简便验方
1.鲜苎麻根30g、陈艾叶5g水煎频服。
2.桑寄生30g、艾叶、阿胶（烊化冲）各5g。内服。（以上均见《常见病验方研究参考资料》）
文献摘录《圣济总录》：“妊娠脏腑虚弱，冒寒湿之气，邪气与正气相击，故令腹痛；病不已，则伤胞络，令胎不安，治法宜祛散寒湿，安和胎气，则痛自愈。”
《金匮心典》：“胞阻者，胞脉阻滞，血少而气不行故也。”
《胎产新书·女科秘旨》：“孕妇腹中不时作痛，或小腹重坠，名曰胎痛，宜地黄当归汤主之。如不应，加人参、白术、陈皮。如因血气，加砂仁。因中气虚下坠而作痛，则服补中益气汤。”
《傅青主女科·妊娠》：“妊娠少腹作疼，胎动不安，如有下堕之状，人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎；夫胞胎虽系于带脉，而带脉实关于脾肾。脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。况人之脾肾亏损者，非饮食之过伤，即色欲之太甚。脾肾亏则带脉急，胞胎所以有下坠之状也。然则胞胎之系，通于心与肾，而不通于脾，补肾可也，何故补脾？然脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生，补肾而不补脾，则肾之精何以遽生也，是补后天之脾，正所以补先天之肾也；补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血，脾肾可不均补乎！方用安奠二天汤。”
《中医临床学》妇科之异位妊娠篇
凡孕卵在子宫腔外着床发育者，称为“异位妊娠”。据部位不同，分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管妊娠为多见，占95%以上，故本节以其为例叙述。输卵管妊娠在流产或破裂之前，除有妊娠表现外，往往无明显症状，有的患者在下腹一侧有隐痛，妇科检查子宫稍胀大变软，但与停经月份不符。输卵管妊娠破损后，以下腹一侧突然撕裂样剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐，若内出血多，腹痛剧烈可出现晕厥与休克，是妇科最常见的急腹症之一，若不及时处理，往往危及患者的生命。本病在中医学中无专题论述，按其临床表现，散见于“胞阻”、“胎漏”、“癥瘕”等病之中。
异位妊娠对妇女健康及生育危害极大，一般好发于30岁以上，又有较长时间不生育者，临床上对于这类患者要提高警惕，一旦发现有停经史（有时月经仅过期数日或无停经史），而突然腹痛者，要进行妇科检查，严密观察病情变化。在过去，一旦确诊，立即进行手术治疗。近二十余年来，用中西医结合非手术治疗，也有一定效果。
病因病机对本病的机理，目前仍在探讨之中，一般认为大多是宿有少腹瘀滞，冲任不畅；或先天肾气不足等有关。这样均可导致胞脉运行受阻，致孕卵于胞宫之外着床，而为异位妊娠。由于胚胎发育，伤及脉络，血液妄行，遂发生少腹血瘀或蓄血的病理变化；如瘀凝日久，郁结不散，则成癥结之变，至于络破血溢，阴血泛溢，气随血脱，为成阳气暴亡之危候。
（一）未破损期（指输卵管妊娠尚未破损者）
孕卵于输卵管处种植发育，气机阻滞，故一侧有包块，不通则痛，故这一侧压痛，平时隐痛，属血瘀。
（二）已破损期（指输卵管妊娠流产或破裂者）
孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛。络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓。亡血，心神失养则烦躁不安。
（三）包块型（指破损时间较长，腹腔内血液已形成包块者）
脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按，瘀血内阻，新血不得归经则阴道流血；若血溢于少腹瘀积成癥，故腹腔血肿包块，癥块阻碍气机，则下腹坠胀。
诊断依据（一）临床表现
1、停经：除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。
2、阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。
3、晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。
（二）理化检查
1、hCG测定：是目前早期诊断异位妊娠的重要方法，hCG升高但幅度小于正常妊娠。
2、孕酮测定：异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/ml（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。
3、超声诊断：B超检查可见位于宫腔外的包块，对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B超检查准确性更高。
4、诊断性刮宫：在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。
5、后穹隆穿刺：后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。
6、腹腔镜检查：大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β-hCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。
（三）鉴别诊断
1、早期妊娠先兆流产：先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。
2、卵巢黄体破裂出血：黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β-hCG进行诊断。
3、卵巢囊肿蒂扭转：患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合B超即可明确诊断。
4、卵巢巧克力囊肿破裂出血：患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血管，可出现内出血征象。
5、急性盆腔炎：急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，检测hCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。
6、外科疾病：急性阑尾炎者常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石者下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。结合B超和X线检查可确诊。
辨证论治本病的辨证，可根据病史，临床表现，一般输卵管妊娠多发生在30岁以上，长期不生育的妇女，平时或月经来时多有少腹一侧或两侧疼痛的病史。本病主要是“少腹血瘀”之实证，临床分未破损期和已破损期。此病在未破损期辨证比较困难，临床上常易造成误诊、漏诊。在未破损期（指输卵管妊娠尚未破损者），患者有早孕反应，下腹隐痛，妇科双合诊检查可触及一侧附件有软性包块，有压痛，脉弦滑，尿妊娠试验阳性。在已破损期（指输卵管妊娠流产或破裂者）输卵管妊娠破损后引起急性、内在性大出血，突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，脉微欲绝或细数无力。常出现晕厥与休克。下腹部有明显的压痛拒按，尤以病侧为甚，阴道常有不规则出血。妇科检查，阴道内少量血液，后穹窿常饱满，有触痛。子宫颈有明显的摇举痛。子宫一侧可触及肿块。必要时可辅以后穹窿穿刺或超声波检查等。
本病分中西医结合治疗以及西医手术治疗。中医治疗以活血化瘀为主。输卵管妊娠尚未破损者，属中医血瘀型，治宜活血化瘀止痛，畅通血行。并可配以天花粉针剂，以提高杀胚效果，使用前须行皮内试验，皮内试验阳性者禁用。应严密观察病情变化，若内出血多而休克严重，经抢救而未明显控制者，立即进行手术治疗。为加速包块吸收，可辅以外治法治之，但一般不宜用炭类药物止血，因炭类药物每易形成较大的血肿包块，而难于吸收，使病程延长。
（一）血瘀
证候：患者有早孕反应，或下腹一侧隐痛，双合诊可触及少腹一侧有软性包块，有压痛。尿妊娠试验阳性或弱阳性，舌黯苔薄白，脉弦滑。
治法：活血逐瘀，杀胚消癥。
方药：桃红四物汤合失笑散加味。
生地15g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，丹参15g，桃仁10g，红花6g，三棱10g，莪术10g，炒蒲黄10g（包煎），五灵脂10g，延胡索10g，没药10g，乳香10g，紫草10g，天花粉15g，全蝎6g，蜈蚣2条，甘草6g。
（二）气脱
证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，舌淡白，脉微欲绝。
治法：回阳救脱，益气活血。
方药：参附汤合生脉散加味。
党参30g，黄芪30g，附子10g（先煎），麦冬10g，五味子10g，赤芍10g，丹参15g，桃仁10g，乳香10g，没药10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，干姜6g，甘草6g。
（三）癥结
证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐减轻或消失，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血亦渐止，舌黯苔薄白，脉细涩。
辨证：络伤血溢于少腹成瘀，瘀积成症，故腹腔血肿包块形成；瘕块阻碍气机，则下腹胀痛或坠胀。脉细涩为瘀血内阻之征。
治法：破瘀消癥。
方药：桃红四物汤合莪术汤加味。
生地15g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，丹参15g，桃仁10g，红花6g，三棱10g，莪术10g，乳香10，没药10g，延胡索10g，穿山甲6g，牛膝10g，生山楂10g，田七6g（冲服），甘草6g。
编者按：为加快血肿包块吸收，可辅以消癥散外敷及盆腔保留灌肠。
消癥散：千年健15g，川断12g，追地风10g，川椒10g，五加皮15g，白芷10g，桑寄生15g，艾叶10g，透骨草10g，羌活6g，独活6g，赤芍12g，当归尾12g，血竭6g，乳香6g，没药6g。上药共研末，纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷，每日1～2次，10天为一疗程。
盆腔保留灌肠方：鸡血藤15g，桃仁15g，丹参15g，赤芍15g，三棱10g，莪术10g，蒲公英15g，鸭跖草30g，浓煎毫升，待温度降至39-40℃时行保留灌肠，以加速血癥块的吸收。（《中医内妇儿科护理》）
临证权变在非手术治疗输卵管妊娠过程中，若兼有腑实证，则证见腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，属热实者，又兼见口干渴、溲黄、苔黄舌干等，可于主方中加大黄、芒硝各3～6g以清热泻下；若属实寒者，兼见肢冷，苔白厚等，除服用主方外，同时加服九痛丸（《金匮要略》）以温中通下，荡寒涤结，每次服3～10粒。若寒热夹杂者，则在主方基础上配以大黄、芒硝、官桂适量以泻热运阳，寒温兼顾。用攻下药时，对内出血较多，有虚脱现象者，不可过量，免伤正气，亦不宜久下，便下即止。
若病人休克严重，经抢救而出血多，不易控制；或停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠；或妊娠试验持续阳性。包块继续增大，治疗无效有再次破裂的可能，即应考虑手术治疗。
（一）调护
（1）本病属于少腹血瘀的实证，病情急重易变，如失血过多易引起虚脱。故应严密观察腹痛及流血情况，注意血压，脉象的变化，详细做好记录。
（2）当急性腹腔内出血时应绝对卧床休息，取头低足高位。
（3）严格控制饮食，禁食生冷油腻和不易消化食物。
（4）保持大便通畅，尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作，防止加重内出血。
（5）出现休克时，应立即输液给氧，注意肢体保温，每15～30分钟测量血压一次，使血压至少保持在90/60mmHg左右，若血压不稳定或不升，应立即报告医生，做好输血及术前准备。
（6）若血虚气脱者，应立即做好抢救准备工作，配合医生进行抢救。并用人参煎汤频服。中药煎剂宜浓煎，少量多次温服，防止呕吐。安慰病人，克服恐惧紧张情绪，配合治疗。
（7）若包块型的可督促患者适当下床活动，以促进包块或腹腔内血液的吸收。
（二）应用例案
患者，女，31岁，主因“停经40天，偶有下腹痛5天”于年11月24医院。患者末次月经年10月11日，停经后无明显的早孕反应，年11月21日自测尿妊娠试验医院，查血人绒毛膜促性腺激素β-HCG为mIU/ml。年11月22日妇科B超:右侧附件囊性暗区34mm×24mm,提示右侧孕囊流产型,盆腔积液。诊断:异位妊娠(右侧输卵管妊娠)。
中医四诊:患者面色晄白,神疲乏力,纳差,恶寒喜暖,小腹四肢不温,无阴道出血,少腹隐痛不适。平素即感小腹发凉,有痛经史,经色暗黑,有血块。
辨证：虚寒内生,湿瘀互结。
治法：温阳化气,祛瘀化湿。
方药：桂枝茯苓丸合当归四逆汤加减。
桃仁10g，丹参10g，莪术5g，三棱5g，桂枝10g，茯苓20g，赤芍10g，丹皮10g，细辛3g，通草5g，人参5g，冬瓜子20g，6剂。水煎服,每日1剂,日服两次。
经口服中药6剂后，患者腹痛消失，未见阴道出血，精神较前好转，白带较前增多，呈乳白色，有时呈淡黄色。于年12月8日妇科B超：右侧不均质包块14mm×12mm，右侧液性暗区4mm×3.7mm，血β-HCG10mIU/ml,患者于当日出院。（武嫣斐,杨慧珍.中药促进异位妊娠患者β-HCG转阴典型案例1例[J].山西医科大学学报,,48(05):-.）
按：在异位妊娠中，瘀血始终贯穿疾病发生发展的全过程，故活血化瘀之法也当贯穿于中医治疗之中。对于不同的患者有不同的证型特点，瘀血内阻必然有属寒证、热证、虚证、实证、阴证、阳证之别，因此不同的证型应当配伍不同的活血化瘀的方法，如虚寒证，当以温阳祛寒，活血化瘀为主。本案例为虚寒夹瘀夹湿之证，故应用活血利水的桂枝茯苓丸配伍通阳行血的当归四逆汤，药证相合，功效显著。
文献摘录《素问·至真要大论》：“坚者削之，留者攻之，结者散之。”
《陈素阉妇科补解》：“妊娠少腹痛者，因胞络宿有风冷，后却受妊，受妊之后，则血不通，冷与血相搏，故令少腹痛也。”
《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”
《医学汇海》：“血瘕者，妇人经行及产后或伤风冷，或伤饮食，以致内瘀血搏，凝滞不散，久则成块而作痛也。”
《景岳全书·妇人规》曰：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留;或忧思伤脾，气虚而血滞;或积劳积弱，气弱不行，总由血运之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。”
主编：郑伟达
副主编：刘雨昕
校正：郑东英
编辑出版：郑东京
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