作者：王琦邵岩邵鸣肖玉珍王新安王凯张翠婷杨惠娴山西省医院
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导读
腹胀是消化科门诊最常见的症状，是一种非典型症状。多由胃肠道疾病和肝脏疾病引起，其他例如胆道疾病、胰腺疾病、心血管系统疾病也能引起腹胀发生。
今天的病例，因腹胀就诊，让我们跟随笔者，一探究竟！
病例资料患者，高某，女，82岁，山西籍人，主因“腹胀、乏力15天”于年4月18日入院。
现病史：15天前无明显诱因出现腹胀、乏力，就诊当地卫生所考虑“消化不良”给予健胃消食片等治疗，效果不佳。10天前就诊于我院查腹部彩超：腹盆腔蜂窝状积液，建议住院治疗，家属表示暂缓，给予呋塞米、螺内酯口服，症状改善不明显。为进一步诊治，门诊以“腹腔积液”收入院。本次发病来饮食较正常量少1/3，夜间睡眠欠佳，大、小便基本正常，体重下降1kg。既往史：2年前行阑尾切除术。否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病病史，否认食物中毒史，否认药物过敏史。流行病学史：否认肝炎患者密切接触史，否认血吸虫疫水、寄生虫、毒物、放射性物质等接触史；无冶游史。否认不洁注射史及输血史。婚育史：适龄结婚，育有2子1女。其配偶及子女体健。月经史：初潮年龄14岁，行经期4~7天，月经周期28~30天，绝经年龄52岁，量、色正常，无痛经史。家族史:不详。
体格检查：神志清，精神欠佳，皮肤、巩膜无黄染，肝掌（-）、蜘蛛痣（-）。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率：78次／分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满、对称，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，右下腹部可见约3cm的陈旧性手术瘢痕。腹壁柔软，压痛（-）、反跳痛（-），Murphy征（-），腹部未触及肿块。肝、脾肋下未触及，液波震颤（＋）。腹部叩诊移动性浊音（+），肝区叩击痛（-），双肾区叩击痛（-）。听诊肠鸣音5次／分，未闻及振水音及血管杂音。双下肢凹陷性水肿（＋）。
入院后我院检查结果：肝功能：TBil：18.40μmol/L，DBil：7.50μmol/L，ALT：70.0U/L，AST：65.0U/L，ALP：.0U/L，GGT：74.0U/L，TP：62.0g/L，Alb：36.8g/L，PA：.2mg/L，TBA：14.7μmol/L。Glu：5.50mmol/L。血常规：WBC：4.31×/L，RBC：3.46×/L，HGB：.00g/L，PLT：.00×/L。血脂、肾功能、电解质：正常。凝血系列：正常。乙肝系列：HBsAg（-），抗HBs（-），HBeAg（-），抗HBe（-），抗HBc（-），抗HBc-IgM（-）；抗-HCV：阴性；抗-HDV：阴性，抗-HEV：阴性，抗-HGV：阴性，抗-HIV：阴性，RPR：阴性；巨细胞病毒：阴性。EB病毒：阴性。自身免疫性肝病抗体八项：均阴性。ANA、AMA、ASMA：均阴性；免疫球蛋白IgA、IgG、IgM：均正常。铜兰蛋白、铁蛋白、转铁蛋白饱和度：正常。甲状腺功能：正常。妇科彩超：子宫多发钙化灶。心脏彩超：主动脉硬化主动脉瓣环钙化左室舒张功能降低、收缩功能正常彩色血流示：三尖瓣返流（少量）。腹部彩超：肝光点均匀，胆囊壁光滑，腔内未见异常，胰腺形态大小正常，脾脏侧位肋下未探及，双肾未见异常，腹水液性暗区肝肾隐窝4.0cm，盆腔9.0cm，有包膜，其内为蜂窝状改变。超声提示：腹盆腔包裹性积液。
腹部彩超图片：肝实质光点均匀
腹部彩超图片：可见包膜蜂窝状改变
粘稠、颗粒状、胶冻样腹水
试管水平放置时呈弧状切面
肝硬化患者的腹水
试管水平放置图片
液基薄层细胞制片术
低级别粘液性乳头状肿瘤
入院后给予营养支持、利尿、纠正低蛋白血症（白蛋白）、抗感染等对症治疗，并行腹腔穿刺术、排放腹水，患者腹水为粘稠、颗粒状、胶冻样腹水，将腹水标本送液基薄层细胞制片术，液基细胞学报告：低级别粘液性乳头状肿瘤。考虑卵巢/阑尾同类肿瘤破溃种植所致。经治疗症状好转出院。
诊断：腹膜粘液瘤低蛋白血症
粘稠、颗粒状、缓慢移动的腹水
-11-15腹水视频
讨论1.腹膜粘液瘤，国外一直沿用腹膜假粘液瘤，但此种情况既来源于卵巢粘液性囊瘤或阑尾粘液囊肿，而二者内容已证实为粘液故宜改称为腹膜粘液瘤；实则Long等（年）早就建议称之为粘液瘤性腹膜炎或粘液性腹水。为卵巢粘液瘤的一种严重并发症（约占2~5%）。Silverberg（年）报道，粘液性囊腺瘤中腹膜粘液瘤的发生率高达16%。其特点为胶冻状物质充盈整个腹腔，粘液状团块可沉积于腹膜的壁层和脏层。并可引起脏器粘连，阻塞淋巴管，引起异物性腹膜炎等。
2.卵巢粘液性囊腺瘤患者有2~5%并发腹膜粘液瘤，多继发于囊肿破裂后，瘤细胞种植于腹膜，并形成肿瘤结节，产生大量粘液，一般不发生脏器实质浸润。手术不易完全切除，术后甚易复发，5年存活率仅45%，肿瘤上皮高度分化，对放疗或化疗不敏感。
3.临床上引起腹水的原因很多，腹水是积聚于腹腔内的游离液体。正常人的腹腔内可以有少量液体（一般少于ml），对内脏起润滑作用。腹水可由心脏病、肝脏病、肾脏病、结核病、恶性肿瘤等疾病引起，是一个常见的临床体征。依据其性质可分为漏出液或渗出液；依据其外观可分为浆液性、血性、脓性或乳糜性等。由于全身性或局部性因素的作用，致使液体从血管与淋巴管内渗入或漏入腹腔而出现腹水。低蛋白血症、钠和水潴留、抗利尿激素与醛固酮等灭活功能降低、门静脉高压、肝静脉阻塞、腹膜炎症及恶性肿瘤均为引起腹水的重要因素。
4.腹水的特点：①此患者排放腹水与肝硬化患者排放腹水相比较，肝硬化患者穿刺针进入腹膜腔后，腹水自动流出；此患者在超声引导下操作，穿刺针进入腹膜腔后，腹水未自动流出，需操作者用50ml注射器很用力才能抽出少量腹水，反复抽取，呈粘稠、颗粒状、胶冻样腹水（如上图）。②在彩超下观察此患者腹水随呼吸运动而起伏波动。肝硬化腹水患者，腹水不随呼吸呈起伏波动状，考虑为该病导致腹水粘稠、胶冻样有关系。
随访年11月27日随访，患者精神、饮食、睡眠正常，大、小便正常。双下肢无水肿。现给予利尿药物口服、支持对症治疗，病情基本稳定，继续随访观察。
病例启示1.对于腹胀的患者，要完善相关检查，以免漏诊，延误病情。
2.对于不明原因的腹水，要行腹水液基薄层细胞制片术，为诊断提供可靠依据。
3.对于腹水呈粘稠、颗粒状、胶冻样的，要考虑腹膜粘液瘤。
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