患者，男性，75岁，患者近两月来因腹胀、医院医院门诊、住院诊治，期间检查自身免疫指标、肿瘤指标、结核指标等均为阴性。PET/CT提示腹、盆腔大量积液，腹膜弥漫性增厚，纵隔、两肺门、右侧内乳区、膈上、肝门、小网膜囊肠系膜、腹主动脉旁多发淋巴结，伴代谢增高，恶变可能；两侧胸腔积液，右侧为著。结直肠、部分小肠可疑增厚，水肿？均未明确诊断。主管医生跟家属谈了剖腹/腹腔镜探查，想想老人家高龄，家属有些犹豫。后来经病友介绍，医院消化科万荣主任有更加微创的方法可以明确诊断，家属和患者就慕名来到万荣主任门诊，遂以“腹胀两月余”收入院，入院后进一步完善检查，仅结核感染T细胞检测为阳性，其余检查如胃肠镜、腹水穿刺反复送脱落细胞、抗酸分支杆菌染色等均未见明显异常。PET/CT、和结核感染T细胞检测结果呈现了两个截然不同的、诊断依据均不足的的诊断，科室讨论、与家属沟通后，万主任为患者实施了NOTES经胃入路腹腔探查，以取得病理，为诊断提供更加有说服力的诊断依据。胃镜进入胃内，选择胃窦前壁为入路，标记、切开，内镜进入腹腔探查，见大网膜、腹膜表面满是粟米样的病变，还有部分肿大的淋巴结，万主任给予了多部位大块活检，然后吸尽腹腔内气体，至胃腔内封闭胃部切口，退出内镜。
腹膜内粟粒样结节
腹膜内肿大的淋巴结
内镜下肿大淋巴结活检
活检后的创面
一周后活检病理结果提示肉芽肿性炎，伴广泛变性，小灶坏死。符合结核的诊断。遂开始抗结核治疗，目前随访两周，腹水未再复发。
腹膜活检病理结果
结核性腹膜炎的临床症状以腹胀、腹部不适、低热、盗汗、消瘦等较为常见，临床症状缺乏典型性，所以，单凭患者临床表现对患者实施诊断的效果欠佳，较易出现误诊或漏诊现象，所以，为保证检验效果的有效性，对患者实施其他辅助诊断措施十分必要[1]。
对于不明原因的腹水、腹膜增厚、腹腔淋巴结肿大等问题，开腹手术、腹腔镜常常用于腹腔探查，以明确诊断。但开腹手术、腹腔镜探查存在如切口疝、感染、肠穿孔、腹腔粘连等并发症[2]。
经胃NOTES腹腔探查术诊断腹腔疾病是临床应用最早的领域之一，包括肿瘤的诊断与分期、腹水的病因学诊断等。NOTES具有无皮肤切口、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少、麻醉要求低、应用广等优势[3].有学者认为NOTES将成为继传统开腹手术、腹腔镜后的新兴手术方式[4-5]。NOTES是腹腔镜微创技术不断成熟、完善的必然结果，开创了微创治疗的新时代，具有广阔的应用前景。
参考文献：
[1]WangSB,JiYH,WuHB,etal.PET/CTfordifferentiatingbetweentuberculousperitonitisandperitonealcarcinomatosis:Theparietalperitoneum[J].Medicine,,96(2)：e.
[2]蒋良君，阳学风，吴清等。腹腔镜检查不明原因腹水36例临床应用体会[J]。中国内镜杂志，，19（7）：-.
[3]朱惠明、江堤、刘玉杰等。经自然腔道软式内镜治疗重症急性胰腺炎的价值探讨[J]。中华消化内镜杂志，，30（3）：27-31.
[4]KobielaJ，TefaniakT，MackowiakM，etal.NOTES-thirdgenerationsurgery.Vainhopesortherealityoftomorrow[J]。LangenbacksArchSury，，（3）：-.
[5]杨均，陈东风。一种内镜手术新的选择[J]。重庆医学，，40（14）：-.
作者简介
李凯
消化科主治医师
主要从事消化系统疾病的相关临床及研究工作，擅长消化系统疾病的内镜下治疗，特别是胆胰疾病的内镜及介入下诊断与治疗,如ESD、ERCP、POEM、PTCD、TAE等。发表论文三十余篇，以第一作者发表核心期刊一篇，以第一作者（含共同）发表SCI论文6篇，总影响因子62.。
万荣
医学博士、主任医师、教授、博士生导师
医院大内科主任、内科教研室主任、消化内科执行主任、消化内镜中心主任。
长期从事消化内科临床及科研工作，对消化系统疾病的诊疗具有丰富临床经验，擅长各种消化系统疑难杂症的诊治及消化内镜下的诊断与治疗技术，包括ERCP、ESD、EUS、EVL、EVS、ERAT、STER、POEM、NOTES等等;年完成亚洲首例MUSE内镜下胃底折叠术，年完成国产首台MUSE内镜下胃底折叠术。兼任中华医学会上海市医学分会消化专委会副主任委员;中华医学会消化内镜学分会委员;中华医学会消化内镜学分会消化道癌筛查协作组委员;中华医学会消化内镜学分会超级微创协作组委员:中华医学会消化内镜分会全国ERCP学组委员:中国医师协会内镜医师分会内镜质控专委会副秘书长;中国医师协会消化内镜医师培训基地主任;世界内镜医师协会消化内镜协会常务理事;泛亚太消化内镜联盟委员会常务理事;医院消化内镜分子影像专业委员会委员;上海中西医结合学会消化内镜分会常务委员;上海市医疗事故鉴定委员会委员;中国细胞生物学学会生物节律分会委员等多项学术职务。
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