通信作者：李太原
本文来源?中华消化外科杂志年3月第18卷第3期-页作者单位医院普通外科
摘要目的探讨达芬奇机器人手术系统与腹腔镜行远端胃癌根治术的临床疗效。方法采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集年1月至年10月医院收治的例胃癌患者的临床病理资料；男例，女61例；中位年龄57岁，年龄范围为38～81岁。例患者中，70例行达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术设为机器人组，例行腹腔镜远端胃癌根治术设为腹腔镜组。观察指标：(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较。(2)术中和术后情况。(3)病理学检查情况。(4)随访情况。采用门诊或电话方式进行随访，了解患者出院后严重并发症发生情况及生存情况。随访时间截至年10月。总生存时间定义为手术日至末次随访时间或患者死亡时间。倾向性评分匹配应用易侕统计软件按1∶1最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验。等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。结果(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较：例患者中，例(机器人组和腹腔镜组各62例)配对成功。机器人组和腹腔镜组倾向评分匹配前患者的体质量指数和肿瘤直径分别为(24.2±2.4)kg/m2和(25.1±2.1)kg/m2，(50±13)mm和(45±14)mm，两组比较，差异均有统计学意义(t=-2.，2.，P0.05)；经倾向评分匹配后两组上述指标分别为(24.5±2.3)kg/m2和(24.4±2.2)kg/m2，(49±14)mm和(48±12)mm，两组比较，差异均无统计学意义(t=0.，0.，P0.05)。(2)术中和术后情况：倾向评分匹配后机器人组患者总手术时间、术中出血量、术后第1天C反应蛋白、术后第3天C反应蛋白、术后腹腔总引流量分别为(±13)min、(±12)mL、(52.2±7.2)mg/L、(33.7±11.9)mg/L、.5mL(.0～.0mL)；腹腔镜组上述指标分别为(±12)min、(±12)mL、(58.2±7.4)mg/L、(41.1±16.9)mg/L、.0mL(.0～.0mL)，两组比较，差异均有统计学意义(t=3.，-7.，-4.，-2.，Z=-4.，P0.05)。(3)病理学检查情况：倾向评分匹配后两组患者均达R0切除，十二指肠切缘及胃切缘均未见癌细胞累及。机器人组和腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目分别为(22±4)枚和(20±4)枚，两组比较，差异有统计学意义(t=2.，P0.05)。(4)随访情况：倾向评分匹配后例患者均获得术后随访，随访时间为6～37个月，中位随访时间为25个月。随访期间，术后3个月内两组患者均未出现输入襻和输出襻梗阻、倾倒综合征等手术相关的严重并发症。机器人组和腹腔镜组患者2年总体生存率分别为82.1%和75.2%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。结论达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术的术后恢复指标优于腹腔镜手术，前者更具微创优势；两组患者2年总体生存率相当。
关键词胃肿瘤；胃癌；达芬奇机器人手术系统；腹腔镜检查；倾向评分匹配；临床疗效
胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤，好发于胃窦部小弯侧，发病率及病死率逐年上升，且有年轻化趋势[1]。目前胃癌治疗方案仍是以根治术为主的多学科综合诊断与治疗模式[2-4]。微创手术是胃肠外科发展的主要方向，Hashizume等[5]于年首次报道了达芬奇机器人手术系统辅助胃癌根治术。本研究回顾性分析年1月至年10月我科收治的例胃癌患者的临床病理资料，比较达芬奇机器人手术系统与腹腔镜行远端胃癌根治术的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料
采用倾向评分匹配及回顾性队列研究方法。收集例胃癌患者的临床病理资料，男例，女61例；中位年龄57岁，年龄范围为38～81岁。例患者中，70例行达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术设为机器人组，例行腹腔镜远端胃癌根治术设为腹腔镜组。两组患者的性别、年龄、术前C反应蛋白、CEA、美国麻醉医师协会(ASA)分级、神经侵犯、脉管侵犯、TNM分期、消化道重建方式比较，差异均无统计学意义(P0.05)；BMI、肿瘤直径比较，差异均有统计学意义(P0.05)。见表1。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)电子胃镜检查明确诊断为胃癌，且手术方式为根治性远端胃大部切除术。(2)术前胸腹部增强CT检查未发现肝、肺等远处转移及胰腺侵犯等。(3)无既往腹上区手术史及严重炎症史。(4)临床病理资料完整。
排除标准：(1)多原发肿瘤。(2)远处转移，残胃癌。(3)存在腹腔镜手术禁忌证、中转开腹、联合脏器切除。(4)术前新辅助放疗或失访。(5)临床病理资料缺失。
1.3手术方法
根据患者及家属意愿选择达芬奇机器人手术系统或腹腔镜手术。患者参照文献[6]均行远端胃大部切除和D2淋巴结清扫术。达芬奇机器人手术系统和腹腔镜远端胃癌根治术的手术操作分医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会制订的《机器人胃癌手术专家共识(版)》和中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，医院学会机器人与腹腔镜外科专业委员会制订的《腹腔镜胃癌手术操作指南(版)》进行。术中均采用腹上区小辅助切口方式移除标本及消化道重建。消化道重建方式为BillrothⅠ式和BillrothⅡ式，吻合采用25mm管状圆形吻合器。
1.4观察指标
(1)倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较：采用倾向评分匹配法对两组患者资料进行匹配，消除患者BMI和肿瘤直径因素混杂偏倚。匹配后比较两组患者性别、年龄、BMI、术前C反应蛋白、肿瘤直径、CEA、ASA分级、神经侵犯、脉管侵犯、TNM分期、消化道重建方式。(2)术中和术后情况：比较倾向评分匹配后两组患者总手术时间、体内游离时间、术中出血量、术后第1天C反应蛋白、术后第3天C反应蛋白、术后肛门首次排气时间、术后腹腔总引流量、引流管拔除时间、术后住院时间、术后并发症。(3)病理学检查情况：比较倾向评分匹配后两组患者R0切除情况、淋巴结清扫数目。(4)随访情况：倾向评分匹配后患者获得随访例数、随访时间、随访期间并发症和生存情况。
1.5随访
采用门诊或电话方式进行随访，了解患者出院后严重并发症发生情况及生存情况。随访时间截至年10月。总生存时间定义为手术日至末次随访时间或患者死亡时间。
1.6统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。倾向性评分匹配应用易侕统计软件按1∶1最近邻匹配法匹配。正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。采用Kaplan-Meier法计算生存率并绘制生存曲线，采用Log-rank检验进行生存分析。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1倾向评分匹配情况及匹配后两组患者一般资料比较
例患者中，例(机器人组和腹腔镜组各62例)配对成功。倾向评分匹配后两组患者性别、年龄、BMI、术前C反应蛋白、肿瘤直径、CEA、ASA分级、神经侵犯、脉管侵犯、TNM分期、消化道重建方式一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，清除了患者BMI、肿瘤直径因素混杂偏倚，具有可比性。见表2。
2.2术中和术后情况
倾向评分匹配后两组患者总手术时间、术中出血量、术后第1天C反应蛋白、术后第3天C反应蛋白、术后腹腔总引流量比较，差异均有统计学意义(P0.05)；体内游离时间、术后肛门首次排气时间、引流管拔除时间、术后住院时间、术后并发症比较，差异均无统计学意义(P0.05)。见表3。机器人组5例患者发生术后并发症，其中双下肺局限性肺炎1例、十二指肠残端瘘并腹腔出血1例、小肠不全性梗阻1例、切口感染2例。腹腔镜组6例患者发生术后并发症，其中十二指肠残端瘘1例、食管空肠吻合口瘘1例、低蛋白血症1例、盆腔积液1例、切口感染2例。机器人组十二指肠残端瘘并腹腔出血患者急诊行开腹十二指肠造口术及缝扎止血术后好转，腹腔镜组十二指肠残端瘘予以冲洗引流后好转，其余并发症均予以保守治疗后好转。
2.3病理学检查情况
倾向评分匹配后两组患者均达R0切除，十二指肠切缘及胃切缘均未见癌细胞累及。机器人组和腹腔镜组患者的淋巴结清扫数目分别为(22±4)枚和(20±4)枚，两组比较，差异有统计学意义(t=2.，P0.05)。
2.4随访情况
倾向评分匹配后例患者均获得术后随访，随访时间为6～37个月，中位随访时间为25个月。随访期间，术后3个月内两组患者均未出现输入襻和输出襻梗阻、倾倒综合征等手术相关的严重并发症。机器人组和腹腔镜组患者2年总体生存率分别为82.1%和75.2%，两组比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。见图1。
3讨论
达芬奇机器人手术系统具有三维立体画面、高仿真手腕、高自由度机械臂、放大10倍的摄像系统[7]。年美国食品药品监督管理局(FDA)批准达芬奇机器人手术系统应用于临床以来，达芬奇机器人手术系统胃癌根治术的报道逐年增加[8-11]。目前多数研究为回顾性分析，存在较多混杂因素，影响了部分研究结果的真实性[12]。倾向评分匹配法可以有效降低组间混杂效应，均衡组间差异，在国内外应用较为广泛[13-14]。本研究倾向评分匹配前机器人组患者的BMI和肿瘤直径与腹腔镜组比较，差异有统计学意义；匹配后两组患者一般资料可达到均衡，具有可比性。
手术时间和术中出血量是评价手术方式可行性和安全性的主要指标。Li等[15]的研究结果显示：机器人胃癌根治术的平均手术时间更长(P=0.)，术中出血量更少(P=0.)。本研究结果显示：机器人组远端胃癌根治术患者的总手术时间为(.8±13.0)min，比腹腔镜组的(.8±11.5)min更长。Junfeng等[16]的研究结果显示：机器人组和腹腔镜组胃癌根治术的手术时间比较，差异有统计学意义［(.8±42.4)min比(.3±44.8)min，P=0.］，其手术时间比本研究长，分析原因在于前者胃切除范围包括全胃、近端胃和远端胃，而本研究仅包含了远端胃切除。Liu等[17]的研究结果显示：达芬奇机器人手术系统胃切除的实际操作时间与腹腔镜组比较，差异无统计学意义(P=0.)。本研究进一步分析手术时间，发现两组患者的腔内游离时间比较，差异无统计学意义(P0.05)；两组患者总手术时间比较，差异有统计学意义。分析其原因在于达芬奇机器人手术系统的安装和调试导致总手术时间延长。本研究结果显示：与腹腔镜组比较，机器人组患者术中出血量更少且淋巴结清扫数目更多。这与Pan等[18]和Cianchi等[19]的研究结果相似。这得益于达芬奇机器人手术系统的机械性优势，在清扫幽门区域、胰腺上缘区域淋巴结时更加精准细腻，同时降低了上述操作难度，减少微小血管损伤。这说明达芬奇机器人手术系统在淋巴结清扫及复杂区域操作时更具优势[20]。
术后恢复指标也是评价手术质量的重要因素。本研究结果显示：与腹腔镜组比较，机器人组患者术后腹腔总引流量更少，但引流管拔除时间比较，差异无统计学意义。腹腔引流量少的潜在原因可能是达芬奇机器人手术系统胃癌手术保持胃周系膜更加光整，系膜间隙分离更加准确。术后确保安全的情况下尽早拔除腹腔引流管，有利于患者下床活动，以及呼吸系统及消化系统等的恢复，减少并发症的发生。Shi等[21]报道的腹腔镜胃癌术后并发症发生率为11.7%。Li等[15]报道的机器人和腹腔镜胃癌根治术后并发症发生率分别为13.4%和11.6%。本研究结果显示：机器人组并发症发生率为8.1%(5/62)，腹腔镜组为9.7%(6/62)，两组比较，差异无统计学意义。本研究中并发症发生率低于上述报道[15,21]。分析其原因可能与本研究仅纳入行根治性远端胃大部切除术患者相关；而上述报道手术方式包含全胃切除术和近端胃切除术，其手术难度更大。本研究结果显示：两组患者术后肛门首次排气时间和术后住院时间比较，差异无统计学意义。这与既往Meta分析结果相似[22]。本研究结果显示：与腹腔镜组比较，机器人组患者术后第1天和第3天C反应蛋白水平均更低。这说明达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术对患者机体干扰更小，微创优势明显。
本研究结果显示：倾向评分匹配后机器人组和腹腔镜组患者2年总体生存率比较，差异无统计学意义。已有的研究结果表明：进展期胃癌行腹腔镜手术与开腹手术的远期疗效比较，差异无统计学意义[23-24]。这说明达芬奇机器人手术系统胃癌根治术与腹腔镜胃癌根治术同样安全可行，近期生存疗效相当。
综上，达芬奇机器人手术系统远端胃癌根治术的术后恢复指标优于腹腔镜手术，前者更具微创优势；两组患者2年总体生存率相当。两种手术方式的远期疗效需进一步开展多中心的大样本随机对照试验验证。
利益冲突作者声明不存在利益冲突
参考文献参考文献略
本文引用格式叶善平,何鹏辉,唐博,等.达芬奇机器人手术系统和腹腔镜远端胃癌根治术的倾向评分匹配疗效分析［J］.中华消化外科杂志,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..
YeShanping,HePenghui,TangBo,etal.EfficacyanalysisofDaVinciroboticandlaparoscopicdistalgastrectomyforgastriccancerusingpropensityscorematching［J］.ChinJDigSurg,,18(3):-.DOI:10./cma.j.issn.-..03..
(收稿日期：-12-25)
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