通讯作者：小白走天下
克罗恩病是一种肠道原因不明的慢性肠道疾病，其病情迁延、反复、难以治愈，目前病因不清，从口到肛门均可累及，节段性或跳跃式分布，临床表现可有腹痛、腹泻、体重减轻、肛周病变，亦可出现肠梗阻或狭窄等并发症，其诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、内镜、影像学及实验室检查进行综合判断，并需要同多种肠道疾病相鉴别，以防误诊误治。本文以来自gut杂志的一篇个案报道（McKayO,etal.Gut;70:–）为引，讲述一例奇怪的肠道“克罗恩病”诊治过程。
病史38岁女性，以“腹痛、腹泻3月”就诊，自发病以来体重减轻2kg，外院腹部平扫CT显示少量腹水，并未发现肠道炎症及肿瘤线索。结合患者年龄，考虑不除外“克罗恩病”，为其行肠镜检查，却发现乙状结肠处肠道狭窄，镜身无法通过，所见粘膜结节样不平，呈“铺路石样”改变，活检组织学示正常肠粘膜。患者来我院进一步明确诊断，实验室检查提示：炎症指标CRP、相关肿瘤标记CEA、CA-均正常，我们利用超细胃镜(GIF-XPN)越过狭窄处，所见口侧粘膜类同肛侧的“铺路石”样改变，但未见任何溃疡。再次活检病理仍无炎症、肉芽肿及肿瘤证据（图1A）。结肠造影显示多处肠管狭窄（线样症）（图1B），随后，经口小肠镜对十二指肠及空肠进行观察，未见明显异常。然而，在胃内发现了粘膜皱襞粗大，胃壁僵硬（图1C），活检粘膜中发现分化极差的印戒细胞癌（图1D）。鉴于此，PET-CT跟进，遗憾是无任何远处转移证据，为揭示肠道狭窄的真相，我们最终对病人进行了剖腹探查，意外的是，病人的腹膜和部分结肠壁发现多发直径约1cm小结节。活检后病理及免疫组化提示为腺癌，胃癌转移可能。患者随之进行了化疗，并存活6个月。
图1A:肠镜示：狭窄通过后肛侧结肠粘膜呈“铺路石样”改变。B:肠道造影提示：多节段肠管狭窄；C:胃镜：胃腔狭窄，胃壁僵硬。D:组织学发现印戒细胞。
讨论胃癌最常见的转移部位为肝、腹膜表面及远处淋巴结，胃癌结直肠转移较为少见，发生的概率为2.3%。依据Lauren分型，胃癌主要分为肠型及弥漫型。肠型胃癌常发生肝转移，而弥漫型胃癌转移范围更加广泛，引起结直肠转移的多为这种分型。依据Borrmann分型，发生结直肠转移的胃癌大部分为III型及IV型（皮革胃）。皮革胃是转移至结肠较为常见的类型，其转移至结肠后，可使结肠也表现为“皮革结肠”，在肠镜下类同“铺路石样”改变，容易误认为克罗恩病。之所以出现这样改变，是同其转移途径相关。胃癌主要通过腹膜种植转移方式发生结肠转移，进而侵犯肠道浆膜层或浆膜下层，而粘膜面保持正常，活检通常得到阴性结果。随着肿瘤进一步向黏膜面侵犯，黏膜面逐渐会出现颗粒结节改变，如出现弥漫改变往往是肿瘤较为严重的表现。此外，癌细胞在间质中并形成大量的纤维组织，使肠管壁异常增厚导致狭窄。螺旋CT下可发现肠壁的靶样同心圆形增厚及分层样强化（图2），部分胃癌肠转移者常伴有腹腔积液或盆腔积液，这也是有助于判断结肠转移性癌的特征之一。图2A:CT三维重建示右半结肠肠管增厚。B：横截面CT提示右边结肠局部同心圆样增厚。
胃癌肠转移可出现胃癌的表现，也可出现结肠肿瘤的临床症状，结肠转移性癌与原发性结肠癌临床症状相比无明显特异性，需结合患者病史、辅助检查以及病理诊断进一步明确。当发现结肠有“铺路石”样改变时，对于曾有胃癌及胃癌手术患者，尤其是病理提示未分化癌者，无疑需要考虑胃癌转移的情况，而对于无既往病史患者，也应提高警惕，不能简单诊断为“肠克罗恩病”，而要充分完善相关检查，如影像学资料，内窥镜检查等，尽量提高正确诊断率，减少误诊漏诊，使患者得到更合适的治疗方案。
参考文献1.YangS,LiuXL,GuoXL,SongB,LiSZ,SunXF,FengY.Solitarymetastasistotheskinandcolonfromgastriccanceraftercurativegastrectomyandchemotherapy:Acasereport.Medicine(Baltimore).Jul31;99(31):e.
2.HiguchiI,AkiyamaY,IshikawaA,HosomiS,TanigawaT,HasuikeY,MiyamotoM.[TwoCasesofColonMetastasisofGastricCancerbyDifferentMetastasisPathway].GanToKagakuRyoho.Jan;45(1):-.Japanese.
3.IkedaK,SatoT,MaezawaY,KanoK,SatoyoshiT,SegamiK,NakajimaT,OgataT,ChoH,YoshikawaT.[CaseofColonMetastasisfromEarlyGastricCancer4YearsafterLaparoscopicAssistedDistalGastrectomy].GanToKagakuRyoho.Nov;43(12):-.
4.OhSY,CunninghamJ,SaifMW.Colonicmetastasisfromgastriccancer.ClinColorectalCancer.Dec;13(4):-6.
5.ElghaliMA,FadhlH,HamilaF,MestiriS,JarrarMS,LetaiefR.ColonMetastasis,8yearsafterGastrectomy,forStageIGastricCancer.JGastrointestCancer.Mar;50(1):-.
征稿消化学苑，医生的学术分享平台，只要您愿意分享消化疾病相关专业知识、病例、诊疗经验等，欢迎投稿到消化学苑。
投稿邮箱：xiaohuaxueyuan
.
