在妇科急腹症中，输卵管妊娠破裂已经很常见，其中峡部妊娠破裂患者较多，大部分发生在停经6-8周左右。常会引起患者大量出血、休克，危及到生命，因此快速完成诊断，及时转入下一步治疗非常重要。接下来我们就来学习如何快速完成常见的输卵管峡部妊娠破裂的诊断方法。
根据我们前两节所学的课程，利用异位妊娠诊断的3个条件和判断输卵管妊娠的5个手段来快速完成检查：
当患者停经约6周左右，突发一侧腹痛，妊娠试验阳性等临床信息时，我们首先在宫内快速查找孕囊，如果没有发现孕囊，接着查找输卵管妊娠破裂的常见部位：输卵管峡部（图1）。我们可以根据症状，先找腹痛明显一侧，观察的附件区的情况。用阴道超声探头在一侧的卵巢内侧与宫体外侧的区域重点查找。如果能看到卵巢黄体，可在同侧重点查找妊娠包块。
图1:输卵管峡部妊娠过程
我们刚才从怎么怀疑异位妊娠的第3个条件：1.临床指征支持妊娠诊断、2.宫腔内未见妊娠物、3.宫腔外发现可疑“包块”到查找输卵管妊娠的5个手段：1.利用临床信息、2.掌握检查时间、3.使用排除法、4.查找常见部位及5.使用检查技巧找标志物。
现在我们来看看声像图的表现：
发生输卵管妊娠破裂（如图2）的包块一般较大，形态不规则、结构不清，内部回声杂乱，无明显边界。根据孕周和破裂口的大小，发生的时间及峡部输卵管供血的特点的不同，超声表现有所不同。
图2:破裂型输卵管峡部妊娠
当破裂口较大的时候，出血量急，孕囊流出，凝血块聚集在破裂口的周围，形成包块，这时候患者腹痛明显，很快休克。附件区二维声像表现为（如图3、图4）：一侧附件区囊实性包块，实性部分呈低回声，边界模糊，仔细查找有时候还可以看到Donut征和孕囊结构。
图3:左侧附件区包块（输卵管妊娠破裂）
图4
如果破裂口较小，出血速度慢，时间长，血液被包裹凝固，这时候患者的腹痛可以忍受，生命体征可以维持。附件区二维声像表现为（图5-1、5-2）：一侧附件区可见高回声或者强回声团，包块内部结构不清晰，没有明显边界，与周围组织包裹时候形成不均质的混合回声。
图5-1:双侧卵巢左侧卵巢内可见黄体
图5-2:左侧附件区包块（输卵管妊娠破裂）
盆腔积液内我们可以看到大量的液性暗区（图6），呈云雾状密集点状回声漂浮，甚至可以看到凝血块形成的边界不清、形态不规则的低回声团。出血更严重的患者可以看见腹腔积液：表现为肝肾间隙、脾肾间隙的云雾状液性暗区。
图6:盆腔大量积液（积血）
看完了发生不同破裂情况下的超声表现。现在我们来说说怎么用多普勒来进一步帮助我们诊断吧。
CDFI：在不规则混合回声团内可以见到散在点状血流信号,偶尔能记录到类滋养层周围血流频谱（如图7、图8）。通过这个我们可以与凝血块包裹其他组织或其他组织发生炎性改变相互鉴别。
图7
图8
今天的课程我们把如何运用之前学到的检查思路，方法和技巧结合到如何快速诊断输卵管峡部妊娠破裂的案例中（输卵管峡部妊娠破裂），并详细讲解了发生破裂时的超声表现，现在我们一起来总结一下吧：
1、查找可疑区：快速排查宫内是否有孕囊，再根据孕周、症状、体征查找输卵管破裂可能发生的区域。
2、准确定位：根据输卵管妊娠的解剖位置：在卵巢内侧与子宫体外侧之间的区域重点查找。
3、超声表现：
二维声像附件区较大的包块，边界不清，回声及结构杂乱。盆、腹大量液性暗区。
CDFI记录到类滋养层周围血流频谱。
参考文献：
1.谢红宁.妇产科超声诊断学,北京：人民卫生出版，.
2.国家卫生计生能力建设和继续教育中心.妇产和计划生育分册.北京：人民卫生出版社，.
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4.中华医师协会超声分会.中国妇产科超声检查指南.北京：人民卫生出版,.
5.?铁林迪妇.科手术学[M].济南:山东科学技术出版社,:1ISBN??
6.周永昌,郭万学.超声医学[M].北京:科学技术文献出版社,ISBN?/R.17
7.*部分图片来自于网络
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