分享人：陈继明
南京医科大学医院副主任医师
病例摘要患者：女，26岁，年09月就诊于南京医科大学医院。
主诉：下腹痛6小时。
现病史：患者平素月经规则，4-5/28-30天，量中，轻度痛经。患者因腹部受到撞击后，突发下腹痛，急诊就诊，无明显恶心呕吐，无畏寒发热。急诊来院就诊后，完善B超提示腹腔积液，左侧附件区囊性包块（5*4cm），为进一步诊治，门诊拟“腹痛待查：卵巢囊肿破裂？卵巢囊肿扭转？”收住入院。病程中患者无头昏乏力，无胸闷心悸，无阴道不规则出血。
既往史：否认"肝炎"、"结核"病史，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认输血、过敏、手术史。
孕产史：0-0-1-0。
家族史：无特殊。
体格查体：T：37.2℃，P：76次/分，R：18次/分，BP/67mmHg，神清，精神可，腹平软，有压痛，反跳痛，无明显肌卫，余无阳性体征。
专科查体：外阴：发育正常，子宫附件压痛明显，拒按；左侧附件区触及包块，直径约5cm，压痛明显。
辅助检查：
B超：左侧附件区囊性包块（5*4cm，较前稍减小），腹腔积液（肠曲间无回声4.1cm）；血HCG：2.39mIU/ml；血常规：未见明显异常。
初步诊断：腹痛待查：卵巢囊肿破裂？卵巢囊肿扭转？
诊断依据：①病史：因“下腹痛6小时”入院。②体检情况：腹部压痛，反跳痛；肛查子宫附件压痛明显，拒按；左侧附件区触及包块，直径约5cm，压痛明显。③辅助检查：B超：左侧附件区囊性包块（较前稍减小），结合临床，腹腔积液（肠曲间无回声4.1cm），血HCG2.39mIU/ml。
诊疗经过诊疗思路：根据患者病史特点结合体检及辅助检查情况，患者腹痛考虑卵巢囊肿破裂或卵巢囊肿蒂扭转可能性大，有急诊手术指征；在排除手术禁忌后，完善相关术前准备，急诊腹腔镜探查术。
治疗方案：急诊腹腔镜手术探查。
拟行手术方式：腹腔镜下患侧卵巢囊肿剥除术+卵巢成形术。
术中所见：
盆腹腔散在巧克力色液体，肠管及子宫表面可见巧克力色固体附着，子宫大小形态规则，双侧输卵管走行未见明显异常，左侧卵巢见一大小约5.0*6.0cm的囊性包块，其表面可见大小约0.5*0.5cm的破口，见巧克力色液体流出，粘连于同侧阔韧带后叶及左侧盆腔腹膜，盆腔见散在紫蓝色内异症病灶。
手术名称：腹腔镜下左侧卵巢囊肿剥除术+卵巢成形术+盆腔内异症病灶清除术
术后病理：（左侧卵巢囊肿）符合子宫内膜异位囊肿，（盆腔病灶）子宫内膜异位症。
术后诊断：左侧卵巢子宫内膜异位囊肿（II期）；EFI：7分
术后妊娠计划：自然妊娠
术后长期管理：患者术后有近期妊娠意愿，术后口服地屈孕酮10mgBid（D5-25）管理
术后随访：
每月随访一次，月经规则，无明显痛经。
术后5月：因停经37天复诊，查血HCG＞mIU/mL。阴道超声：宫腔内见一无回声区，大小约1.1cm*0.8cm*1.1cm，周边回声增强，可见卵黄囊，未见明显胚芽。超声诊断：早孕。
后续处理：妊娠后继续地屈孕酮口服维持10mgBid，并产科密切随访。
讨论与分析子宫内膜异位症（Endometriosis，EMS）术后复发率高，术后2年复发率为21.5%，5年复发率可达40%-50%。术后药物治疗及长期管理可有效减少内异症复发。EMS长期管理原则是以临床问题为导向，以患者为中心，分年龄阶段处理、综合治疗，其管理目标为减轻和消除疼痛、促进和保护生育力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变。而育龄期内异症的临床特点主要表现为疼痛和不孕，因此，对于育龄期内异症患者的术后长期管理的目标除了控制疼痛，减少复发，而保护、指导和促进生育是这一阶段的重要任务。
传统EMS治疗与管理的临床用药主要包括非甾体类抗炎药（NSAID）、雄激素类（如达那唑）、传统高效孕激素、孕三烯酮、复方口服避孕药（COC）、GnRH激动剂、地诺孕素等。这些药物的临床疗效得到了不同程度的证实，但是其各自存在着不同的副作用，且部分产品无法满足副作用小、且可长期使用的需求；此外，这些传统的EMS用药均不适合有生育要求的EMS女性备孕期间使用（很多产品本身抑制和干扰排卵）。地屈孕酮是作为孕酮的一种立体异构体，在第6和7个碳原子之间增加一个额外的双键，明显增强了孕激素效应，能充分有效的转化内膜。众多临床研究表明，地屈孕酮无论是改善EMS导致的痛经或促进患者生育方面均具有明显的疗效。
年ESHRE子宫内膜异位症管理指南指出，对于合并不孕症的EMS患者，不应处方抑制排卵的激素药物。而地屈孕酮治疗推荐剂量（＜30mg/d）并不抑制排卵，不干扰患者正常HPO轴的建立，这一特性和优势决定了地屈孕酮可能更加适合有生育要求的育龄期子宫内膜异位症患者的长期管理，因为地屈孕酮治疗期间不抑制排卵的特性，不会延长患者受孕时间，可能更有利于患者的受孕。同时，地屈孕酮能有效改善患者的黄体功能，更有助于提高患者术后自然妊娠率和妊娠成功率。年子宫内膜异位症的诊治指南专家解读明确指出，地屈孕酮与孕酮结构相似，具有单纯孕激素活性，无雌激素、雄激素或盐皮质激素活性，在青春期痛经、有生育要求及围绝经期患者的疼痛治疗方面具有独特的优势，对肝脏功能影响小，是内异症长期药物治疗的新选择。本例子宫内膜异位症患者术后近期有生育意愿，不适合采用其他药物方案管理，使用地屈孕酮进行术后管理，疾病未见复发并成功妊娠。通过这一案例说明，内异症手术治疗联合地屈孕酮的术后长期管理可以有效控制疾病的同时，可能更有助于患者实现妊娠的愿望。因此，对于是微型或轻型子宫内膜异位症患者，特别是EFI评分理想的患者，在术后尝试自然妊娠的过程中，采用地屈孕酮进行管理，可以有效避免药物治疗的“空窗期”，更有利于子宫内膜异位症疾病的治疗和管控，同时更有助于自然妊娠的实现。
那么，我们又该如何理解地屈孕酮治疗和管理子宫内膜异位症的机理呢？实际上早在年，SchweppeKW就已经对这一问题在著名妇科内分泌专业杂志《Maturitas》上进行了详细的阐述。文章认为，地屈孕酮尤其适合有生育要求的EMS患者，因其兼有治疗异常子宫出血的优点。回顾现阶段子宫内膜异位症维持治疗的所有药物的特性，他们发挥治疗内异症的作用无非通过以下两条路径：①抑制HPO轴，抑制排卵，降低雌激素（GnRH-a，传统高效孕激素，地诺孕素，口服避孕药）；②发挥孕激素活性（传统高效孕激素，地诺孕素）；而其中抑制排卵，降低雌激素是目前这些传统口服药物（包括避孕药）的共同特性，且这一特性在GnRH-a身上发挥得更加淋漓尽致（往往需要通过反向添加来纠正其“矫枉过正”）。但是，治疗内异症是否就一定必须抑制排卵，降低雌激素水平呢？换句话讲，如果不抑制排卵，不降低雌激素水平，仅仅通过充分发挥孕激素内膜转化活性能否有效管理子宫内膜异位症呢？带着这样的问题，我们再次参阅SchweppeKW在《Maturitas》杂志上的论述。文章谈到，除了地屈孕酮，传统高效孕激素主要通过抑制性腺轴，抑制排卵，从而抑制卵巢激素的分泌，导致低雌激素的状态。这一状态有助于在位内膜与异位内膜的蜕膜样转化；但是，如果要在蜕膜样转化的基础上，实现EMS内膜病灶的坏死和吸收，则反而需要雌激素作用的并存。换句话讲，不抑制排卵，保留雌激素作用的存在，可能更有助于内异症的治疗（不仅仅是内膜蜕膜化作用，更可以导致EMS内膜病灶的坏死和吸收）；此外，孕激素的内膜转化活性往往依赖于雌激素对内膜的活性；雌激素的存在应该更有利于孕激素活性的发挥（可通过上调PR等途径实现）。鉴于此，我们似乎理解，治疗剂量的地屈孕酮不抑制排卵，不降低雌激素的这一特性，使得地屈孕酮不仅可以成为EMS长期管理的新选择（疗效确切），更可能是目前非常理想的药物选择（副作用少，尤其对促进生育更有优势）。地屈孕酮可能是有生育要求的育龄期子宫内膜异位症患者术后备孕期间管理的优中之选。
当然，这一结论，还有待于更多的临床资料和经验的积累，有待于更多的临床研究予以进一步证实。
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