把手术做好很重要，但更重要的是做好的手术。
手术是外科医生强有力的武器，病灶侵犯了邻近脏器，侵及了重要血管，外科医生的手术刀如苞丁解牛一般，手起刀落，信手拈来，自然是每个外科医生追求的目标。
但最难的肯定不是技艺，而是决策，什么样的手术能够真正让患者收益，什么样的手术会反受其害；或是什么时候手术要介入了，什么时候还需要等待，这都需要很强的决策能力，外科医生若只为追求手术技艺的提高，鲁莽决策，必然会误入歧途，背离初心，《大医精诚》云“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用”。笔者看来，“读方”即“技艺”，“治病”即“决策”。如何提高决策能力，唯有“博极医源，精勤不倦”。复盘治疗过程，不失为一个学习提高决策的方法，每一例病例背后，都有可能是患者的病痛，鲜血，乃至生命的代价。
本周三，晚期肠癌患者赵XX结束了外科阶段的治疗，转入了肿瘤内科，获得了阶段性的胜利，曲折的就医历程，深为患者惋惜，亦深感决策之不易。复盘一下这位患者的治疗过程。
患者，女性，48岁，因“乙状结肠癌术后10月，发现盆腔占位2月”。入院
患者去年5月医院，肠镜检查提示乙状结肠占位，病理腺癌，医院行腹腔镜乙状结肠癌根治术+回肠预防性造口，术后病理分期T4N2M0，医院XELOX方案化疗8次，期间复查CT已有卵巢异常，但未特殊治疗，化疗结束后行造口回纳术，术后就反复出现腹胀腹痛，且下肢逐渐肿胀，进行性加重，但此时仍未考虑是卵巢异常引起，予利尿等对症处理未见好转，直至肿胀不能忍受，再至医院行CT检查，提示盆腔巨大占位，双输尿管中下段受压，双髂静脉受压，腹壁水肿，当地医生予置输尿管导管，告知患者已无治疗机会，患者回家后因腹胀下肢肿胀痛苦不堪，遂求诊至我院盆腔MDT陈贵平主任。
入院时患者已无法行走，腹大如鼓，腿如象腿，贫血(Hb60g/l)，低蛋白血症(25g/L)，肾功能不全（肌酐umol/L),CEAng/ml,CAU/ml.肠梗阻，尿频尿失禁，CT如下图所示。
治疗予纠正贫血，补充蛋白，利尿，腹腔置管引流腹水等对症处理，力争减轻患者症状，并请肾内科血透治疗。
陈主任和团队在仔细评估卵巢转移病灶后，认为卵巢病灶虽大，但转移性卵巢包膜一般完整，与大血管之间也主要压迫为主而非侵犯，且患者没有可见的其他转移病灶，仍然还有挽救性手术机会，遂待患者各项指标有好转后，决定行剖腹卵巢转移瘤切除术。
手术和妇科医生一起上台，术中见患者盆腔两枚巨大占位病灶，呈囊实性，包膜尚完整，但因肿瘤过于巨大，有限空间里挤压令肿瘤动弹不得，无从下手，不得已”破瘤而出”，将左侧肿瘤打开，吸出大量囊液后，逐渐将两侧卵巢肿瘤完整切除。同时末端回肠及回盲部因与右侧卵巢侵犯，一并切除，留置引流管行HIPEC，手术持续约6小时。因肿瘤剥离创面渗血明显，术中出血约ml，术后转ICU监护。
度过了手术创伤的危险期，苏醒后的她惊喜发现，肿如象腿的双腿回复如初，身体也顿觉轻松。ICU病房里患者热泪盈眶，喜极而泣，情景着实令人动容！
转回病房后，因肿瘤压迫症状的消除，大量组织间液回流和肾功能的恢复，患者进入多尿期，低钾低钙低蛋白随之而来，在团队精心处理后逐渐稳定下来。
复盘治疗过程，笔者认为可作以下三方面的思考
1.关于手术的价值。本例患者手术价值之始至终都必然存在争议，即使患者顺利结束外科治疗，笔者还与资深肿瘤内科专家探讨手术的意义。笔者认为肠癌卵巢转移的手术适应症主要有三个方面：（1）R0切除达到NED状态（2）因卵巢对药物不敏感，可以减轻瘤负荷，提高化疗效果，改善预后（3）患者意愿前题下减轻症状。该患者可符合第3条适应症。
但该患者一般情况太差了，手术风险很大。如果不能顺利康复或者失去后续治疗机会，那价值还在吗？笔者也认真思考过这个问题，从医学上讲，确实价值不大，肿瘤必然复发。但从人文上讲，患者喜极而泣那刻，又突然觉得是有价值的。“与其痛苦绝望地度过1年，不如希望地度过1天”，这是患者的原话.
2.关于决策本身。作为一例姑息性手术，笔者设想如果自己作为主刀医师，作是否手术的决策也是非常艰难的，手术吧，于患者：能不能拿下？术后能不能恢复，有没有后续治疗机会？于自己：围术期难管太耗精力，会不会又开一个“倒名气”的刀，甚至背上“什么烂刀都开”的污名。不手术，医者只是作为多位相同决策医生中的一员，无责任很轻松。于患者，便只能在痛苦中等死。相信陈主任当时也犹豫过，纠结过。最终推动决策，是术者丰富经验和高超的手术技术，更是同理心和责任担当，而后者也许才是更应学习的。
3.最大的反思是，我们对卵巢转移足够重视了吗？作为一个挽救性的手术，医生做了这么累，患者承担这么大风险和痛苦，如能尽早治疗，结局不会如此，患者在外院化疗期间已经出现了卵巢异常，为什么没有做到及时预警和处理？同样反思自己，在临床工作中，对肠癌的卵巢转移足够重视，足够用心了吗？事实上很多时候并不是不重视，而是不学习，不了解。
晚期结直肠癌常伴远处转移，尤其是肝、肺、骨等，但有文献指出，对于女性患者来说，卵巢转移目前已经位于结直肠癌腹腔内器官转移的第二位（仅次于肝），国内外对于结直肠癌卵巢转移的重视与日俱增，文献也比价多，笔者选择了几篇自认为比较有意义的文献。
文献一
这是一篇年来自荷兰的研究，作者统计了年至年间荷兰所有转移性卵巢癌患者共例卵，其中来源于结直肠例（33%），子宫内膜例（17%），乳腺例（14%），阑尾例（7%），胃例（5%），其他例（7%），不明来源例（17%）。所有的转移最常见于双侧（46.3%），其次是右侧（26.7%）和左侧卵巢（19.8%）的单侧转移。在结直肠癌中，仅有40.2%发生双侧转移，而乳腺癌为63.9%，胃癌为62.9%，阑尾癌为58.9%。左侧结直肠癌最常转移至左侧卵巢（p0.）。作者的结论：结肠癌最常导致卵巢转移，其次是子宫内膜癌和乳腺癌。乳腺癌、胃癌和阑尾癌的转移多为双侧，而结直肠癌的转移多为单侧。
（笔者：没有想到所有的转移性卵巢癌中，来源于结直肠癌的比例居然如此之高，高达1/3！这似乎和我的临床映象不符，临床中感觉胃癌和阑尾应该更多一些，原因可能是亚洲人群胃癌发病率远远高于欧美，也期待国内也能有大样本的流行病学研究）
文献二
来自MDAnderson数据，从年到年，在MDAnderson就诊的名女性结直肠癌患者中，有名（2.9%）被确定为卵巢转移，71名患者（64.5%）为同时性卵巢转移；39名患者(35.5%)为异时性卵巢转移。异时性卵巢转移并接受卵巢切除术的患者中位生存期为50个月，而未接受卵巢切除术的患者中位生存期为12个月（P.）。同时性卵巢转移接受卵巢切除术的患者的中位生存期为39.4个月，而未接受的患者为18.2个月。结论：这项回顾性分析表明，转移性结直肠癌转移到卵巢的女性能从姑息性卵巢切除术中获得生存益处。
（笔者：虽然数据不是很新年，但基本反应了女性结直肠癌卵巢转移的发生率约为2.6%~10.2%之间，手术的价值很显著，近年来也有越来越多的证据说明卵巢切除后达到NED状态OS并不比无转移的患者差，即使是异时性的卵巢转移也因积极手术治疗。）
文献三
年中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会发布了卵巢转移的诊疗共识，对我们临床工作指导意义很大，笔者对其关键的内容以问答的形式作了以下梳理。
如何早期识别或预警卵巢转移
因卵巢转移性肿瘤在体积达到一定程度前常无明显症状，难以早期发现。专家认为任何发现卵巢肿物的患者，应当注意鉴别诊断其为原发或转移性肿瘤。在结直肠癌卵巢转移患者中，CEA、CA19-9等肿瘤标志物可有升高；专家组推荐对于CA明显增高，尤其是CA/CEA＞25者，需要警惕卵巢原发肿瘤的诊断。
此外，对于年龄50岁、有淋巴结转移、术前血清CEA≥10ug/L，肿瘤位置（最易发生转移的部位是乙状结肠-直肠）是结直肠癌卵巢转移的高危因素。针对高风险的患者，要对其加强随访，以尽早发现卵巢转移。
影像检查对诊断卵巢转移的价值
增强CT疑诊为卵巢转移的最常见征象为卵巢体积增大（绝经前女性≥5cm，绝经后女性≥2.5~3cm），在部分患者中可见与卵巢密切相关的囊性、实性或混合性包块，对于增强CT疑诊卵巢转移的患者，专家组推荐补充盆腔高分辨率MRI，以进一步明确卵巢肿物性质及起源。
3.卵巢转移手术切除的价值
卵巢转移瘤如能进行手术治疗，专家组一致推荐应积极、尽早选择手术治疗。手术价值在于：（1）卵巢转移瘤往往体积较大，患者症状明显，手术切除可改善症状（推荐）；（2）可鉴别卵巢病灶为原发或转移（大多数专家推荐）；（3）化疗对卵巢转移灶效果显著差于原发灶及其它转移灶（推荐）；（4）根治性或全面的肿瘤细胞减灭术（cytoreductivesurgery，CRS）能够为结直肠癌患者带来更好的预后；即便是无法根治性切除的患者，切除卵巢转移瘤也可以有效地减少肿瘤负荷，为后续化疗创造良好的条件（推荐）。
4.一侧卵巢出现转移，需行双附件切除吗？
如术前影像学结果或术中探查结果怀疑单侧卵巢转移，专家组亦推荐行双附件切除术，因对侧卵巢可能存在镜下微转移灶，或术后出现异时性转移，在已证实腹膜受累的患者中其发生率更高。对于术前怀疑单侧卵巢转移的年轻女性患者，专家组推荐向其充分交代对侧同时性或异时性转移的风险，结合患者意愿决定是否切除对侧卵巢。
5.卵巢转移需切除子宫及额外的淋巴清扫吗？
Lynch综合征患者及BRCA1、BRCA2携带者推荐切除全子宫双附件。淋巴结清扫方面，虽有研究指出卵巢转移与腹膜后淋巴结复发有关，但暂时没有证据支持对仅表现为卵巢转移没有其他影像学指征的患者进行额外的侧方淋巴结或腹主动脉旁淋巴结清扫。但如术前评估时发现有超出结直肠癌手术标准清扫范围的淋巴结，专家组推荐在术中一并切除。
6.是否行预防性卵巢切除？
专家组一致推荐在结直肠癌常规手术中对外观正常的卵巢，不实施预防性卵巢切除术，因卵巢转移肿瘤总体发生率相对低，现有数据提示预防性切除术未能给患者带来生存获益。然而，专家组推荐对于因腹膜转移癌行CRS的患者，即使无卵巢转移证据，也可根据患者意愿及综合病情考虑在CRS术中同期切除双侧卵巢，因腹膜转移的结直肠癌患者合并肉眼或镜下卵巢转移的概率高达13%~52%。在直乙交界癌根治术中探查发现卵巢囊性病变、卵巢与原发灶粘连和/或盆腔积液，实际上是同时性卵巢微转移的征象，专家组推荐将之视为预防性切除的指征，从而有效改善预后。
7.卵巢转移切除后是否需行HIPEC？
卵巢转移患者合并腹膜转移概率高达29.4%~59%，且研究已证实初次手术时存在卵巢转移与T4期肿瘤、肿瘤穿孔、腹膜受累及黏液样或印戒细胞癌一样，均为继发腹膜转移的高危因素，因此早期积极预防腹膜转移，对延缓这些患者的肿瘤进展具有重要意义，专家组推荐在有条件的中心，对于因卵巢转移接受手术治疗，但未明确诊断腹膜转移癌的患者，可考虑CRS后行预防性HIPEC，具体方案参考专家共识，具体药物根据原发灶敏感药物决定。
8.同时性单纯卵巢转移（仅卵巢转移且可切）手术or全身治疗?
对于存在同时性单纯性卵巢转移的初始可切除转移性结肠癌，在原发肿瘤根治性切除术时专家组一致推荐同期行双附件切除术，达到R0切除，以期缓解症状、改善预后有条件的单位，专家组推荐在R0切除术后予HIPEC预防腹膜转移。
9.同时性非单纯性卵巢转移（多处转移）手术or全身治疗?
专家组一致推荐应结合患者原发灶及其他转移灶情况制订综合治疗措施。如经评估认为患者能够通过手术达到无疾病状态或完整切除原发灶及大部分转移灶，专家组推荐倾向于尽早手术治疗，因卵巢转移灶对化疗敏感性欠佳，可能在化疗期间进展。
10.异时性卵巢转移，可R0切除，手术or全身治疗?
治疗后新发卵巢转移的患者，专家组一致推荐应仔细评估患者全身状况，明确有无局部复发或合并其他部位的转移灶。如经评估认为患者能够通过手术达到无疾病状态，或具有CRS机会，专家组一致推荐尽早手术。
11.异时性卵巢转移，已无根治切除机会，手术or全身治疗?
对于已无根治性手术机会的患者，其治疗方式以全身治疗为主。专家组推荐必要时可考虑根据患者症状及意愿行姑息性手术，以期改善局部症状。
（笔者：干货很多，总结如下：应警惕未绝经，肿瘤位于乙状结肠，T4，淋巴转移的女性患者发生卵巢转移的可能性，当CT有异常时做MRI是有必要的，总体上，卵巢转移的手术指征可适当放宽，无论是同时性异时性单纯性或非单纯性，多能改善患者预后，概因卵巢手术相对创伤小对后期治疗影响小，仅减轻症状的卵巢姑息切除应充分考虑患者意愿。此外，单侧卵巢转移时建议双附件切，有两种情况即已有腹膜转移或卵巢与病灶粘连推荐行预防切除。）
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