临床中遇到的疑难病例不少，医院科室之间的互相配合，文献检索，以及专家会诊等手段，多数都能得到满意的答案，但是下面要讨论思考的病例却是我从医这么多年来，少有的疑难病例。在此整理出来，一方面有助于整理思路找到明确诊断的途径；另一方面，希望有专家能看到这个病例，给予明确诊断的帮助。某患张某，青年女性，因胸闷憋气就诊，辅助检查发现多发性浆膜腔积液，胸腔积液、心包积液、腹腔积液、盆腔积液，最终给予对症处理及免疫抑制治疗后，患者病情改善出院，但随后患者辗医院、医院最终不能确诊。病例基本资料及查体情况如下：患者张某，女，42岁，电子厂职工，主因“患者胸闷憋气1周，加重1天”于-10-:00急诊入院，主要症状：乏力，胸闷，憋气，平躺加剧，间断低热，体温在38℃以下，长期手足发冷，无咳嗽咯痰，无胸痛，近1周进进食困难量少，二便如常，无脱发，无其他不适。查体：全身皮肤黏膜未见明显斑疹，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双肺下叶呼吸音低，心音弱，双下肢轻度指凹性水肿，肝脾未及。辅助检查资料如下：-10-21急诊胸部CT示：心包大量积液、心包钙化心包炎在、两侧胸腔积液，两肺下叶慢性炎症，建议复查，纵隔多发增大淋巴结，腹腔少量积液、肝内钙化灶、胃壁显示增厚，请结合腹部检查；10月23日查头及腹部CT示：1.颅脑CT平扫未见异常，建议必要时复查，2.心包积液、心包钙化、考虑心包炎，两肺下叶片状实变、两侧胸腔积液，建议结合胸部CT检查，3.肝右叶点状钙化，4.考虑胆囊结石、胆囊炎，请结合超声检查，5.腹、盆腔积液，6.子宫内节育器。胸腔心包积液胸腔积液盆腔积液化验血液资料如下：入院常规检查指标：凝血四项提示：纤维蛋白原4.53g/L↑；D-二聚体4.01mg/L↑，便常规+OB阴性；尿常规示：隐血1+↑，尿蛋白1+↑，白细胞44.10/ul↑，红细胞57.70/ul↑，管型9.42/ul↑；血流变:血沉方程K值.43↑，血沉增快↑；甲功三项正常；尿常规：隐血2+，白细胞1+，尿蛋白1+，尿胆原1+，白细胞56.60/ul，红细胞.20/ul，管型2.91/ul；血生化肝肾功提示：白蛋白36.0g/L↓，白蛋白/球蛋白1.16，肌酐54.0μmol/L↓，钠.7mmol/L，氯98.1mmol/L；心肌酶及心肌三项正常；血淀粉酶正常。感染指标：结核抗体阴性；感染指标：降钙素原0.05ng/ml正常，结核抗体阴性，C-反应蛋白（定量）45.60mg/L↑；肝炎梅毒HIV阴性；咽拭子细菌结果：甲型溶血性链球菌，干燥奈瑟氏菌；肺炎支原体衣原体阴性。心脏功能相关指标：N端脑利钠肽.40pg/ml↑（参考值：0-）；T-spot阴性；真菌葡聚糖检测阴性。胸腔积液相关指标：胸水常规、生化考虑漏出液：总蛋白17.1g/L，腺苷脱氨酶3.3U/L↓，乳酸脱氢酶84.0U/L，葡萄糖8.09mmol/L；胸水培养3次未见细菌生长；胸水病理回报6次：（胸水)未见肿瘤细胞；胸腔脱落无病理提示：大量间皮细胞增生。风湿免疫相关指标：风湿三项：C反应蛋白46.60mg/L↑，抗链球菌溶血素O67.20Iu/mL，类风湿因子（定量）10.80Iu/mL正常；免疫全项示：抗核抗体（ANA）阳性(1:)，补体C30.88g/L↓，免疫球蛋白E.00IU/ml↑；恶性肿瘤相关标志：胃蛋白酶原Ⅰ34.36ng/ml↓，糖链抗原179.10↑，余均正常：糖链抗原CA72-4测定0.92，甲胎蛋白1.85，癌胚抗原0.71ng/ml，糖链抗原.03U/ml，血清铁蛋白97.37μg/l，糖链抗原.92U/ml，神经元特异性烯醇化酶12.1ng/ml，细胞角蛋白19片段0.8μg/L，胃泌素释放肽前体34.20pg/ml，胃蛋白酶原Ⅱ3.94ng/ml，胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ8.7。其他相关检查：胃镜回报：慢性浅表性胃炎；肝胆胰脾彩超未见明显异常；胸部彩超及胸水定位：双侧胸腔积液，右侧11.4cm，左侧1.0cm（引流后）；软组织彩超示：双侧锁骨上多发低回声团，大者1.2×0.4cm（左），1.0×0.3cm（右），周边可见血流信号，双侧锁骨上多发偏低回声团（淋巴结？）；双侧腋窝软组织彩超示：左侧大者1.8×0.6cm，右侧1.8×0.7cm，可见少量血流信号，双侧腋窝多发偏低回声团（淋巴结？），心脏彩超：心包可见积液，水深14mm（左室后壁），11mm（右室前壁），EF69%，考虑左室壁运动欠协调，左室舒张功能减低，心包积液；双侧腹股沟软组织彩超：双侧腹股沟多发偏低回声团（淋巴结？）左侧大者0.9×0.3cm、1.0×0.3cm右侧，可见少量血流信号；软组织彩超：双侧颈部软组织多发低回声团（淋巴结？），大者1.2×0.3cm，0.4×0.3cm（颏下）、1.1×0.3cm（右）。治疗经过：患者胸腔、心包、腹腔、盆腔积液，给予对症引流后，患者积液减少，但每日都在持续生成约ml，考虑低蛋白血症，给予输蛋白治疗后乏力减轻，并给予甲强龙80mgQD治疗一周后，患者乏力减轻，胸腹腔积液未在持续增长，无不适出院，医院及医院明确诊断。思维过程：首先考虑全身性疾病。患者胸闷憋气1周为主诉入院，发现心包积液、胸腔积液，首先考虑全身性疾病造成的多发性浆膜腔积液的可能性大，因此以多发积液、全身性疾病为突破点，首先考虑可能的疾病为：“感染、结核、自身免疫病、恶性肿瘤”。然而，在后期的化验检查过程中，感染的诊断无支持依据，因为根化验检查排除细菌感染。患者无感染的临床症状，查体无感染依据，降钙素原阴性，胸水培养阴性，血象无异常，单纯CRP升高幅度较小，因此细菌感染的可能性被排除。病毒感染，本患者无病毒感染的临床表现，也无法血液学证据，依据不足；结核感染的诊断，依据结核抗体及T-spot阴性，胸水ADA降低，基本可排除，后来医院，也排除结核的可能；真菌感染方面，患者年轻女性，无危险因素，真菌葡聚糖检查也是阴性，因此不考虑真菌感染。肝炎梅毒HIV也可以初步排除。因此可以排除感染的可能。肿瘤方面。胸腔积液，心包积液，纵膈淋巴结肿大，胃壁增厚，胃蛋白酶分泌异常，糖类抗原升高，这类症状出现后，肿瘤的可能性很大，最初考虑肿瘤可能性占40%-60%的可能性，考虑胃癌可能性大，可是胃镜检查排除胃的恶性肿瘤可能，后来的胸腔积液、胸水病理、胸膜脱落物检查多次，均排出了恶性肿瘤的可能。自身免疫性疾病的可能性大，根据患者临床表现，化验回报免疫指标：免疫全项示：抗核抗体（ANA）阳性(1:)，补体C30.88g/L↓，免疫球蛋白E.00IU/ml↑；请免疫科会诊，不除外不典型狼疮，自身免疫病的可能性大，建议给予免疫抑制以试验性治疗，给予甲强龙后患者明显改善，因此在我们认识中，本患者极大可能是免疫性疾病，可是后来随访得知，患者就诊于某权威免疫学专家，不考虑免疫性疾病。局部性疾病的可能。在诊断的过程中，发现全身性疾病的诊断均难以成立，后来将目光转移到局部疾病引起全身反应的可能。首先考虑是否存在心衰。患者的心包积液、心包钙化、存在无菌性心包炎的问题，结合BNP升高，糖类抗原升高，考虑是否是因为心衰引起的患者多发性积液？但患者治疗后无任何心衰表现，心脏彩超提示射血分数正常，体力活动正常，无心衰的症状及体征证据，因此不能诊断心衰。是否是低蛋白血症引起。患者年轻女性，形体偏胖，既往饮食正常，无偏食及其他不良嗜好，血蛋白减少，双下肢轻度水肿，胸腔积液，心包积液，腹腔积液及盆腔积液，给予对症输蛋白及利尿后症状减轻，考虑低蛋白血症参与了疾病的过程，但不是根本原因。是否是肾功能异常呢？患者尿常规见尿蛋白1+，血蛋白降低，血脂正常，肾病综合征的诊断无依据，后来24小时尿蛋白定量正常，尿微量白蛋白正常，临床不考虑肾脏疾病。是否是心包疾病引起？是否是单纯的心包炎呢，医院，考虑心包炎，为什么腹腔盆腔积液呢？医生回到，女性腹腔盆腔正常就有积液，不是心包炎引起，心包炎引起的是心包积液和胸腔积液。从胸水的性质作为疾病诊断的突破口。本患者的胸腔积液，最初留取一侧的积液，乳酸脱氢酶为，后来留取另外一次的胸腔积液，提示漏出液，两侧积液性质不同，但均倾向于漏出液，漏出液可能出现的疾病如下，诊断思路如下：漏出液根据漏出液可能出现的情况，可排除的疾病有：心功能不全、肝硬化、肾病综合征、腹膜透析、粘液性水肿、骨髓抑制及医源性。目前可考虑的是：心包疾病。后来我们思考，本患者不除外单纯的心包炎引起的疾病；但是，单纯的心包炎，不能解释的问题包括，免疫的异常，以及应用甲强龙后患者病情改善的原因。更深层的考虑，患者的心包炎是什么原因引起的，都是需要进一步明确诊断的。
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