中国医药教育协会胃肠超声学组病例分享
作者：董嘉文∣毛建强
单位：浙江省医院
一、简要病史：
患者刘某，男性，44岁；
腹胀、隐痛不适半月；
无明显诱因下出现腹胀半月，偶感腹痛，位于右下腹，程度较轻，呈阵发性，发作时持续2-3分钟自行缓解，2-3次/月，无恶心呕吐，无呃逆反酸，无呕血黑便，未经诊疗。
否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认重大外伤、手术史，否认心、肝、肺等重大脏器疾病史，否认传染病史及接触史；
腹膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾触诊阴性，移动性浊音可疑；
超声所见：肝胆胰脾脏肾未见明显异常超声征象。
附见：腹腔内腹膜广泛增厚，探及中—大量液性暗区，较深处约58mm，暗区透声欠佳，可见带絮状弱回声；右下腹探及阑尾，外形增粗、肿胀，直径达22mm，管壁增厚，厚约8mm，腔内可见积液暗区，头部可见一孔洞与腹腔相通。
超声诊断：腹膜假性粘液瘤病（来源于阑尾粘液囊肿穿孔可能）。
影像所见：阑尾增粗，内见囊性低密度影，增强扫描不均匀强化。腹、盆腔见片状低密度影，肠系膜混浊增厚，可见小结节状高密度影。
影像诊断：阑尾增粗伴腹膜假性粘液瘤，考虑阑尾源性粘液性肿瘤，恶性倾向。
为明确腹水性质及缓解症状，予行超声引导下穿刺抽液，共抽出5ml淡血性果冻样物质，予以化验。（腹水一般细菌培养及鉴定结果：培养无细菌生长）。
手术过程：全麻下行“阑尾切除术”，术中打开腹腔，见腹腔大量胶冻状粘液，回盲部黏连，结构不清，术中予黏连松解，解剖复位、排列，顺结肠带找到阑尾，见阑尾外形增粗、肿胀，阑尾头部穿孔。回盲部肠管水肿。切断并结扎阑尾根部，电灼阑尾残端，再逐段结扎切除阑尾系膜及阑尾动脉，至阑尾完整取出，送快速冰冻，提示：（阑尾）单纯性黏液囊肿，伴头部穿孔。（根部切缘）阴性。将蒸馏水反复冲洗腹腔，吸净腹腔积液，放置引流管，逐层缝合，包扎切口，术毕。
1.阑尾恶性肿瘤：超声图像为阑尾增粗，管壁不均匀性低回声，层次不清，阑尾腔内可有少量积液，彩色多普勒显示管壁丰富的血流信号。部分不能显示阑尾正常结构，代之以回盲部不均质包块，边界不清，多伴腹水，可伴有周围淋巴结肿大；
2.结核性腹膜炎：临床常有低热、盗汗、腹痛等症状，超声表现为腹腔内探见程度不等的液性暗区，内可见粘连光带，腹膜可见弥漫性增厚，可伴有肠系膜淋巴结肿大等。
3.化脓性阑尾炎：临床表现急性起病，转移性右下腹痛、发热等症状，查体右下腹压痛。超声表现为右下腹阑尾形态增粗、管壁增厚，腔内积液，严重时发生穿孔，可并发弥漫性腹膜炎征象。
阑尾黏液囊肿较少见，手术切除的阑尾标本中占比约0.4％。阑尾的成熟细胞主要是黏液细胞，在黏液细胞尚有功能时发生梗阻，使分泌的黏液不能及时排除，黏液积聚使阑尾腔形成囊状扩展。阑尾黏液囊肿发病率低，起病缓慢，腹痛为隐痛，无急性感染时，症状和体征似慢性阑尾炎，常难以诊断，可在体检影像检查中偶然发现，且阑尾黏液囊肿由阑尾病变而来，易误诊为常见的阑尾脓肿及阑尾炎性疾病。阑尾黏液囊肿病例中，约有10％为恶性型，属于真性肿瘤。黏液囊肿一旦破裂，囊内黏液及黏膜上皮溢入腹腔，种植于腹腔的上皮细胞均能不断的分泌黏液，造成腹腔脏器的广泛粘连，形成腹膜假性黏液瘤。手术后容易复发，或者发生腹腔种植等恶性行为，一般不发生淋巴及血行转移，多数患者因肠梗阻或肾衰竭死亡。
阑尾粘液囊肿的超声表现特点：1.右下腹阑尾区均可探及异常包块；2.包块可呈圆形、椭圆形、条形及分叶状，边界清晰；3.无正常阑尾壁3层结构，外壁光滑，囊壁不厚，少数囊壁可表现轻度增厚；4.包块呈囊性或囊实混合性，内透声差，可见絮状弱回声漂浮，是由于粘液样物质浓缩形成；5.部分混合性包块的实质部分可见少许血流信号；多数包块与周围组织无粘连。
对于超声影像显示右下腹阑尾异常病变伴有腹腔局限性、包裹性或者广泛游离性积液，尤其积液透声不佳时，需考虑到阑尾粘液囊肿可能，可根据阑尾病变程度及与周围腹腔伴随病变的关系判断，同时要与阑尾穿孔脓肿相鉴别，两者超声影像相似。
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