难治性盆腔痛的中西医诊治
南京中医院妇科张晓甦
摘要：难治性盆腔痛是妇科常见的疑难病症之一，其病因复杂、涉及范围广，临床表现多样化，致使诊断困难、治疗棘手，治疗目标在于改善功能，缓解疼痛。近年来发病率显著上升，是妇科医生须重视的临床问题。本文通过查阅相关文献，综述与妇科疾病相关的女性难治性慢性盆腔痛的西医、中医及中西医结合治疗方案及疗效，探究更有效治疗方案为临床治疗女性难治性慢性盆腔痛提供一定的指导。
关键词：难治性慢性盆腔痛；病因；治疗；中医药疗法
难治性慢性盆腔痛是指非经期的盆腔疼痛持续6个月以上甚至更长，产生功能障碍，需要药物或手术治疗，且往往需重复治疗的妇科常见病症。难治性慢性盆腔痛多的临床常表现为持续或间歇性、无规律的下腹或腰骶部隐痛、坠胀、钝痛或刺痛，疼痛常在劳累、性交、受凉、情绪刺激等情况下加重，或伴有带下增多，对患者的生活及心理产生不同程度的负面影响，亦可引起异位妊娠、不孕、或月经失调等不良事件（1）。
通过对文献的进一步研读，我们发现搜索到的少量文献中，对难治性盆腔痛的阐述也是与慢性盆腔痛非常相似。难治性是用以形容复杂性的慢性盆腔痛，临床上以发病缓慢，病因复杂，症状多样，病程迁延及反复发作，经久难愈为其特点。因此，“难治性盆腔痛”与“慢性盆腔痛”的界定并没有严格的界限，“难治性盆腔痛”可视为“难治性慢性盆腔痛”。
1病因研究
1.1西医的发病因素
难治性慢性盆腔痛的病因复杂，不完全是由妇产科疾病引起，还包括其他系统如泌尿系统、消化系统、骨骼肌肉及精神神经等方面的疾病(1)，且受诸如激素变化、心理、性格、社会因素及受虐待等因素的影响。本文主要探讨引起难治性慢性盆腔痛的妇科疾病，能引起难治性慢性盆腔痛的主要妇科疾病，其中包括子宫内膜异位症、盆腹腔粘连、盆腔炎性疾病、盆腔静脉淤血综合征和盆腔良恶性肿瘤等。在诸多的因素中，子宫内膜异位症(2)、慢性盆腔炎性疾病（PID）(3)、盆腔静脉淤血综合征（PCS）（4）、以及如子宫腺肌病、残余卵巢综合征，人工流产引起宫颈或宫腔粘连、人工流产后感染等均有可能导致难治性慢性盆腔痛。
1.2中医病因病机
中医学认为“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，正气、邪气是与疾病的发生、发展、转归密切相关的两个对立的方面。中医古籍中并无本病名，但根据其主要的临床表现可归属在“热入血室”、“癥瘕”、“不孕”、“妇人腹痛”、“带下病”等病证中。
本病发病机理主要是经行产后，胞门未闭，正气未复，风寒湿热，或虫毒之邪乘虚入侵，与冲任气血相搏，蕴结胞中；或因患者素体虚弱，病程较长，迁延难愈，耗散气血；或因医者过用寒凉、攻伐之品，使正气更虚，病势缠绵。正气不足，气虚则血滞，瘀热互结，留滞冲、任、督、带，使胞脉气血不畅，瘀阻于胞宫、胞脉，不通则痛；气血虚弱，胞宫、胞脉失养，不荣则痛，从而发为痛证。邓高丕教授认为正气不足，瘀热互结，正虚邪实是本病的主要病机（5）；吴克明教授认为本病以湿热瘀结夹气滞证为基本病机（6）。综之，本病病位在下焦，病理因素有湿、热、寒、瘀，病性以邪实为主，虚实夹杂，缠绵难愈。
2治疗
难治性慢性盆腔痛致病因素复杂、涉及全身多个系统，因此治疗比较困难，长期疗效不甚满意，并会出现经常复发与反复治疗的现象。临床上多从以下几方面进行治疗：
2.1西医治疗
2.1.1药物治疗
药物治疗原则包括如下几方面：治疗病因与缓解疼痛相结合；强调功能改善；精神因素参与时可用精神药物改善精神心理状态；阶梯性使用镇痛药（7，8）。
2.1.2神经阻断术治疗难治性慢性盆腔痛
近年来神经阻断术在治疗难治性慢性盆腔痛方面有了长足的发展，使越来越多的患者疼痛症状得到缓解。目前神经阻断术方式已经多样化，纵观可分为三类：开腹手术；腹腔镜下神经阻断术；聚焦超声神经毁损术。大致原理为阻断引起疼痛的相应的神经传入通路，致使传导疼痛的神经反射弧中断，从而使痛觉消失。
王亚男等通过在腹腔镜下切断骶前神经治疗难治性慢性盆腔痛取得了一定的疗效。国外诸多相关文献显示，通过腹腔镜下子宫神经切断术可以明显缓解患者疼痛的症状。贾和平等通改良上腹下丛毁损术治疗难治性慢性盆腔痛，提示此法安全有效。汪芳等同年对30例妇科难治性慢性盆腔痛患者行骶前神经热辐照治疗，子宫腺肌症还行局部病灶热辐照治疗；随访观察l～18个月不等，结果显示，HIFU治疗难治性慢性盆腔痛具有无创伤、无副作用等优点，即安全又有效。
2.1.3心理治疗
难治性慢性盆腔痛疼痛程度与病变程度不一定相符，由于患者长期受病痛折磨，心理因素在疾病的过程中起着重要的作用，患者多伴有抑郁、多疑、焦虑等神经精神系统症状。且有文献称由社会心理因素导致的难治性慢性盆腔痛约占5％～25％。因此，心理和社会因素对难治性慢性盆腔痛的影响不容忽视。对难治性慢性盆腔痛患者在药物治疗的同时辅助心理治疗，避免或消除不利于身心健康的心理和社会因素的影响，从而达到治疗的目的，可以从以下几个方面着手：①使患者了解心理因素会对疼痛产生重要的影响；②全面评估患者的心理、人际、职业等因素，明确心理因素；③督促患者家属，共同参与患者的治疗；④采用心理治疗来消除患者的疑虑；⑤必要时接受专业心理医师的治疗。难治性慢性盆腔痛患者精神方面改变的发生率很高，且常伴有性功能障碍，应从心身医学的角度出发。
2.1.4物理疗法在难治性慢性盆腔痛治疗中的应用
由于物理疗法对组织无创伤或创伤小，患者容易接受，且安全、经济、有效，现有许多学者着重于研究物理疗法在难治性慢性盆腔痛治疗中的应用。莫生娣等在特发性盆腔痛患者在月经干净3d后进行体外高频热疗机对盆腔的局部热疗，治疗效果较好。电刺激可加速肌肉收缩和神经传导运动，使机体血液循环加速，从而直接改善盆腔的血液循环、减轻盆腔血管淤血程度。另外，局部低频电刺激有抑制前列腺素分泌、对抗前列腺素的作用，提高痛阈，从而缓解疼痛。有研究表明可采用神经肌肉治疗仪在非月经期给予低频电刺激治疗盆腔炎和盆腔淤血综合征，效果显著。
2.2中医治疗
中医药是我国的传统医学，在治疗疑难杂病中有着重要的作用，其治疗方法多样化，包括中药口服、外敷、针灸、推拿、灌肠等多个方面。
2.2.1内治法
2.2.1.1中医经验方治疗：
邓高丕教授认为难治性慢性盆腔痛病属慢性，病程较长，正虚邪实，故治疗应予扶正祛邪，标本兼治；其治疗基本方为：七叶一枝花、黄芪、当归、土茯苓、苦参、血竭，并且随兼证加减取得良效。韩延华教授在治疗难治性慢性盆腔痛方面采用中药口服、灌肠、微波理疗三联疗法效果显著，自拟韩氏妇炎汤以活血化瘀药为主，根据不同证型辨证论治，分别治以理气、清热除湿、化瘀止痛及益气养血、补肾疏肝止痛，能缓解患者疼痛和提高患者生活质量。王成荣教授将难治性慢性盆腔痛辩为六种证型，其中气滞血瘀证应用自拟方（黄芪、党参、白芍、肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、当归、延胡索、川芎、蛇床子、桃仁、细辛）治疗有效。魏紹斌教授临证治疗立法强调行气通络、化痰散结、除湿止痛，以四逆散合失笑金铃子散为基础方内服舒畅气机，调和气血，使气血流畅，通则不痛；同时配合中药保留灌肠、栓剂、封包、熏蒸等
2.2.1.2中医单方治疗
当归四逆汤有温经通络、补益养荣、缓急止痛之效。卢丽芳运用当归四逆汤治疗难治性慢性盆腔痛48例，结果总有效率89．6%。雷洁莹对30例患者给予膈下逐瘀汤口服治疗2个疗程后总有效率为86．7％，说明膈下逐瘀汤能改善难治性慢性盆腔痛患者躯体疼痛和精神两方面的症状。有研究者认为难治性慢性盆腔痛属中医腹痛范畴,为肝郁气滞导致血癖,以丹桅边遥散疏肝理气,清热化瘀止痛效果明显。
2.2.1.3中成药治疗
王丽峰将用痹痛灵胶囊治疗者为治疗组与芬必得治疗者设为对照组，试验结果显示痹痛灵胶囊对治疗难治性慢性盆腔痛效果明显且副反应小。林松运用丹莪妇康煎膏治疗慢性盆腔炎、子宫内膜异位症及其它原因所致的难治性慢性盆腔痛总有效率分别达88.7%、95.8%和80.9%。王彩霞将红花黄色素与川芎嗪注射液应用于难治性慢性盆腔痛的治疗中，随机分为两组，结果提示红花黄色素治疗妇科难治性慢性盆腔痛安全、有效，值得临床应用。
2.2.1.4蒙药治疗
娜仁高娃治疗难治性慢性盆腔痛患者例，采用，选用苏格木勒一7味丸、给西古纳一6味丸、巴日布一l7味汤、毛仁扎格朱等辨证施治,口服蒙药4～6周为1疗程。B超提示有盆腔积液者配以蒙药汤剂保留灌肠,结果显示总有效率为87.5％，说明蒙药对治疗难治性慢性盆腔痛显效。
2.2.2外治法
中医自古以来外治法诸多，包括灌肠、外敷、针灸、推拿等方面，在治疗疑难杂病中有着不可磨灭的作用。张永玲采用苟文丽教授的临床经验方慢盆康灌肠液,由金银花、蛇床子、蒲公英、野菊花、薏苡仁、败酱草、大血藤等九味药材浓煎灌肠,对缓解难治性慢性盆腔痛疼痛有明显效果。中药外敷可使药物有效成分直达病灶以达祛瘀止痛之功，陈琰用盆痛康Ⅰ号外敷治疗难治性慢性盆腔痛取得的效果说明中药外敷能缓解慢性盆腔疼痛症状。大量相关文献表明针刺选穴治疗、隔药饼灸、薄氏腹针治疗、赵氏雷火灸在治疗难治性慢性盆腔痛中亦能够取得较好的临床疗效。
2.2.3中医综合治疗
中医综合疗法包括将中医汤剂内服、外治联合针灸、推拿及拔罐等结合起来治疗难治性慢性盆腔痛。徐彩以活血化瘀法为基本治则随证加减组方口服配合保留灌肠及阴道穹窿上药，治疗67例子宫内膜异位症CCP患者，结果总有效率达88.06%。宋桂梅采用口服中药联合微波腹部治疗难治性慢性盆腔痛，总有效率为%，随访6个月复发率为31%。冉青珍报道运用施氏砭术综合疗法治疗腹部手术后难治性慢性盆腔痛者亦取得了满意的效果。
2.3中西医结合治疗
多年来，难治性疾病的治疗趋势均趋向于中西医结合的综合疗法，并且均取得了较单纯西医、中医治疗显著的疗效。难治性慢性盆腔痛的发病率高，病因多样化，治疗困难且极易反复，单纯的中医或西医治疗均有局限性，中西医结合治疗是其治疗方向的研究热点。林松等在对难治性慢性盆腔痛患者进行手术后随机分为两组，观察组按照要求加用丹莪妇康煎膏1个疗程后，与对照组相较具有统计学意义(P〈0.)。雷成善在腹腔镜下对重度盆腔静脉淤血综合征且年龄≥40岁的患者行子宫切除及卵巢移位术后加用少腹逐瘀汤治疗3个月，取得了较好的效果。刘一勤通过静滴头孢菌素类或大环内酯类抗生素、自制红藤汤灌肠同时配合微波阴道内照射治疗难治性慢性盆腔痛，治疗3～5个疗程后，取得较好的治疗效果。有研究者在治疗难治性慢性盆腔痛时应用金刚藤胶囊加消炎痛栓与单纯甲硝唑静脉用药相较，前者的治愈率与缓解率明显高于后者，且有统计学意义。相关文献提示在中西医结合治疗的基础上进行盆腔操锻炼可提高临床疗效。
3总结与展望
总之，难治性慢性盆腔痛是一个多病因的综合征，严重影响女性身心健康。如Thomson等报道的病历中，作者就详细阐述了一名女性病人自至的病情发展及治疗过程，四年中病人接收了7次诊断与治疗，苦不堪言，生动体现了难治性慢性盆腔痛的复杂性、反复性与难治愈的特点。Fenton等在他们的研究中提到难治性慢性盆腔痛病人，其病情复发与重复手术是非常常见的。本文就详细分析了难治性慢性盆腔痛的中西医病因及诊疗策略，从其复杂多样的病因及治疗手段，更深层次的领略了难治性盆腔痛的复杂性及难治愈的特点。
鉴于难治性慢性盆腔痛的发病机制的复杂性，所以其治疗应通过多样化综合治疗，包括西药、手术、物理疗法联合中医內治及外治等，同时要结合心理治疗。目前经过医疗工作者的不懈努力，我们对难治性慢性盆腔痛的控制和治疗已取得了一定的效果。特别是中医药治疗难治性慢性盆腔痛的研究，出现了一批疗效显著的中药天然化合物及复方。但目前的研究还远未达到理想效果，相信在不久的将来，会有越来越多有效的方法应用于难治性慢性盆腔痛的治疗。
参考文献：
[1]肇红侠.慢性盆腔痛的诊疗[J].临床和实验医学杂志,,12:-.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,:.
[3]丰有吉,沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,:.
[4]徐先明,谢培珍.慢性盆腔痛[J].国外医学妇产科学分册,,26(3):-.
[5]袁烁.邓高丕教授治疗妇科慢性盆腔痛经验介绍[J].新中医，，42（5）：-.
[6]张文艳,雷璐,吉秀家.吴克明治疗妇科慢性盆腔痛经验介绍[J].山西医年10月28卷第l0期:8-9.
[7]明季春,戊酸雌二醇治疗绝经后期妇女慢性盆腔痛的临床观察[J].广东医学院学报，年2月第31卷1期：48-49.
[8]武昕,钟艳芬.慢性盆腔痛的非手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,年3月第29卷第3期:.
[9]王亚男,马艳宏,梁珊,等.腹腔镜下骶前神经切除术治疗子宫内膜异位症引起慢性盆腔痛临床观察可北医药年8月第34卷第16期-.
[10]贾和平,金瑞林,李英杰.上腹下丛毁损术改良法治疗子宫内膜异位症所致慢性盆腔痛的临床研究,[J].中国疼痛医学杂志2，11，(5):-.
[11]汪芳，石珍，熊礼生，等．高强度聚焦超声对神经靶向损伤的实验研究[J]．中国超声医学杂志，，24(1)：7-9．
[12]赵玉华,慢性盆腔痛的心理和药物治疗[J].中国医药指南，年7月6卷13期，.
[13]莫生娣,杨小红,武凤芝,等.例特发性盆腔痛的治疗观察［J］.中国实用医药，,5(12):75-77.
[14]张巍颖,李环,祁锋．经皮低频脉冲电刺激治疗女性慢性盆腔痛35例临床观察［J］.临床医药实践，,21(6):-.
[15]甄会欣,方圆,尹艳茹,等.韩延华治疗慢性盆腔痛经验[J].河南中医，，33（6）：—.
[16]王辉皪,魏智慧,严春玲,等.王成荣诊治慢性盆腔痛思路经验[J].新中医，,44（11）:-.
[17]李天容,余薇,李天真.魏紹斌教授治疗妇科慢性盆腔疼痛病症经验介绍[J].新中医,,43（2）：-.
[18]卢丽芳.当归四逆汤治疗慢性盆腔痛48例[J].陕西中医，，32（3）：.
[19]雷洁莹.中医中药内外合治炎性慢性盆腔痛的临床随机对照研究[D].广州中医药大学,广州,.
[20]王丽峰,杨岚,杨柳明,等.痹痛灵胶囊治疗慢性盆腔痛66例疗效分析[J].广西医学,,28（6）：-.
[21]林松,李云霞,赵子菡.丹莪妇康煎膏治疗不同病因慢性盆腔痛例分析[J].云南中医学院学报,,36（1）:71-72.
[22]王彩霞.红花黄色素治疗慢性盆腔疼痛临床观察[J].当代医学,,38（30）：-.
[23]娜仁高娃,乌仁花.蒙药治疗妇科慢性盆腔痛例[J].中国名族医药杂志，,（3）：13.
[24]张永玲,纪斌.中药灌肠治疗慢性盆腔痛58例[J].现代中医药，，30（3）：48.
[25]陈琰,王赛莉,赵燕宁.中药外治法治疗妇科慢性盆腔痛(气滞血瘀型)52例[J].中医临床研究,,4（23）：12-13.
[26]徐彩,赵瑞华,孙伟.伟活血化瘀法治疗子宫内膜异位症慢性盆腔痛67例临床观察[J].浙江中医药大学学报,，36（5）：-.
[27]宋桂梅.慢性盆腔痛的中医治疗[J].中国民间疗法，，19（9）：36.
[28]冉青珍,施安丽.施氏砭术综合疗法治疗腹部手术后慢性盆腔疼痛38例[J].中医外治杂志,,17（6）：33-34.
[29]腹腔镜联合少腹逐瘀汤在慢性盆腔痛的应用.[J].中国保健营养,5:
[30]刘一勤.慢性盆腔痛的中西药结合治疗分析[J].中国实用医药，，4（35）：.
[31]Thomson,A.J.,etal.,TheuseofbotulinumtoxintypeA(BOTOX)astreatmentforintractablechronicpelvicpainassociatedwithspasmofthelevatoranimuscles.BJOG,2.:-9.
[32]Fenton,B.W.,etal.,Apreliminarystudyoftranscranialdirectcurrentstimulationforthetreatmentofrefractorychronicpelvicpain.BrainStimul,.2:-7.
北京看白癜风去哪个医院比较好北京哪家医院白癜风手术好价格便宜
