文章来源：中国临床医学影像杂志，，27（11）：-
作者：郑红娜，朱毅，解敬慧，张延军
胃肝样腺癌（Hepatoidadenocarcinomaofthestomach，HAS）是同时具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌。由于HAS较为少见，影像医生对其不够熟悉，漏诊、误诊较多，为提高对本病的认识，现将我院经手术病理证实的1例HAS结合国内外文献报道如下。
病例男，77岁，发现血清AFP升高3月余。年7月7日体检发现AFP.1ng/mL（参考值0~10.0ng/mL），连续4次复查呈进行性升高至ng/mL；CEA、CA和NSE均正常。肝炎病毒学阴性。体格检查无阳性体征。患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐及厌食等消化系统症状。年7月20日外院上腹部CT平扫示胃幽门下方、胰头前方2枚稍大淋巴结，短径分别约为1.5cm、1.2cm，胰头前方淋巴结呈囊实混杂密度（图1）。年10月11日我院上腹部及盆腔MRI增强示胃幽门下方、胰头前方2枚淋巴结较前增大，前者短径约1.7cm，呈等T1等稍低T2信号伴轻度强化，后者短径约2.4cm，呈等稍低混杂T1等高混杂T2信号，实性成分中度均匀强化，囊性成分呈环形明显强化；双侧睾丸鞘膜积液（图2）。CT和MRI均未见肝脏占位性病灶。为明确病变性质及寻找原发灶，年10月19日行全身18F-FDGPET/CT（德国SiemensBiograph64）显像。PET/CT示胃幽门下方及胰头前方2枚淋巴结短径分别约为1.8cm、2.7cm，均呈FDG代谢增高，最大标准摄取值（SUVmax）分别为9.6、25.1，延迟扫描升至14.7、36.6（图3）；余全身未见异常FDG代谢增高灶。初次显像因受机体呼吸运动位移的影响，上述病灶PET与CT对位不佳，延迟显像未要求患者饮水充盈胃部。术前诊断腹腔恶性肿瘤。年11月4日行剖腹探查术，术中切除胃幽门下方、胰头前方质硬结节，病理提示转移性腺癌，进一步探查胃窦小弯侧触及片状质韧增厚区，切开胃窦前壁，见4cm×3cm大小表浅溃疡，取部分黏膜病理提示腺癌，行根治性远端胃大部切除术。术后病理示胃窦部黏膜下层同时观察到低分化腺癌区和肝样腺癌区，两者相互移行过渡，肝样分化区呈典型肝细胞癌样表现（图4）。诊断为HAS。
图1CT平扫示胃幽门下方、胰头前方2枚稍大淋巴结。
图2MRI增强示胃幽门下方淋巴结呈等T1等稍低T2信号伴轻度强化，胰头前方淋巴结呈等稍低混杂T1等高混杂T2信号，实性成分中度均匀强化，囊性成分呈环形明显强化。
图3PET/CT提示胃幽门下方、胰头前方2枚淋巴结均呈FDG代谢增高。
图4病理示癌细胞大，呈多边形，胞质透明，癌细胞呈条索样排列，血窦丰富（HE）。
讨论肝样腺癌是指原发于肝外、组织结构类似于肝癌的特殊腺癌，以HAS最常见，也可好发于全身其他器官如肺、胰腺、食管、胆囊、结直肠、膀胱、卵巢和子宫等。HAS的发病率较低，占胃癌的1.3%~15.0%[1]，常见于老年男性，好发于胃窦部，以浸润溃疡型为主，恶性程度高、侵袭性强，极易发生腹腔淋巴结转移及肝转移，预后差。临床主要表现为胃区钝痛、腹胀、黑便等非特异性症状，血清AFP阳性率可达70%~80%[2]。其确诊依靠胃镜活检或胃切除标本病理检查，诊断标准以形态学特征为依据，出现肝细胞癌样分化区的胃癌，均称为HAS[1]。
HAS的影像学表现具有一定特征[3-6]。CT上多表现为胃壁不规则明显增厚，平均厚度超过3.0cm，肿瘤多向腔内生长形成较大的软组织肿块，易合并出血、坏死，密度不均匀，边界不清晰，常向周围浸润，累及肝脏、胰腺、食管等邻近器官，增强扫描呈轻至中度不均匀强化；腹腔淋巴结转移和肝脏转移常见，肝转移瘤以多发较大的低密度肿块为主，与原发性肝癌（HCC）动态增强扫描方式相似，均呈“快进快出”；易侵犯局部血管，较常见到大的分支如门静脉或脾静脉癌栓形成。1例行MRI检查者原发灶DWI呈高信号[7]。18F-FDGPET显像利用恶性肿瘤细胞葡萄糖高代谢的特点，对疾病进行辅助诊断。目前HASPET/CT显像鲜见报道[8-11]，2例胃原发瘤及腹腔淋巴结转移瘤均呈FDG高代谢，1例胃原发瘤及肝脏转移瘤均未见FDG代谢增高，可能因为在胚胎发育过程中，胃与肝同属原肠衍生物，由于分化过程障碍，胃发生的少数癌细胞可能导致向肝细胞方向分化，因此HAS及其肝转移瘤与HCC具有相似的FDG代谢特征。3例胃壁均明显增厚。本例PET/CT影像特点：胃壁增厚不明显（厚约9mm），可能与肿瘤细胞数量少，且仅浸润至黏膜下层有关；初次显像因呼吸运动导致PET图像与CT图像不匹配，原发瘤有无轻度代谢增高无法判断，且延迟显像未充盈胃部，胃壁弥漫性代谢增高难以分辨生理性摄取抑或肿瘤所致；腹腔转移淋巴结与胃原发瘤均含有肝样腺癌的病理成分，但FDG摄取程度明显高于后者，可能因其增殖迅速消耗大量葡萄糖，于PET上表现为高代谢。
对HAS认识不足，发现血清AFP升高，即使临床及影像学检查排除肝炎、肝硬化、HCC和生殖细胞肿瘤等常见疾病，仍未将诊断注意转移到其他器官，诊断思路过于单一。HAS虽然少见，但术前如果认真阅片，仔细回顾外院CT胃壁已有轻度增厚的征象（约6mm），且腹腔转移淋巴结分布以胃周为主，符合胃癌淋巴结转移特点，应考虑到胃部异常，完善胃镜检查明确诊断才能避免外科盲目手术。未重视显像方法也是造成本例漏诊的原因之一，可选择呼吸门控技术消除定位误差[12]，延迟显像亦可采取低张水充盈法[13]。
[参考文献]
[1]NagaiE,UeyamaT,YaoT,etal.Hepatoidadenocarcinomaofthestomach.Aclinicopathologicandimmunohistochemicalanalysis[J].Cancer,,72(6):-.
[2]InagawaS,ShimazakiJ,HoriM,etal.Hepatoidadenocarcinomaofthestomach[J].GastrCancer,,4(1):43-52.
[3]WuZY,UpadhyayaM,ZhuH,etal.Hepatoidadenocarcinoma:武汉治疗白癜风医院北京看白癜风最好医院的地方
