头部
头分为颅和面两部分，颅的内腔为颅腔容纳脑及其被膜，相应的血管及神经，脑脊液，面部有视器，位听器，口，鼻等器官。鼻腔是呼吸道和消化道的门户。视器，位听器以及口，鼻粘膜中的味器属特殊感受器。
头部以下颌骨下缘，下颌角，乳突尖端，上项和枕外隆凸的连线为界与颈部区分。
头部又以眶上缘.颧弓上缘，外耳门上缘至乳突的连线为界，分为后上方颅部和前下方的面部。
1.表面解剖
头部的体表及骨性标志，对于头部定位具有重要意义。
1》眉弓为位于眶上缘上方，额结节下方的弓状隆起，男性隆起较显著。眉弓适对大脑额叶的下缘，其内侧份的深面有额窦。
2》眶上切迹有时称孔，即眶上孔，位于眶上缘的内，中1/3交界处，距正中线约2.5cm，眶上血管和神经由此经过。用力按压时，可引起明显压痛，
3》眶下孔位于眶下缘中点下方0.8cm处，眶下血管由此经过，此处可进行眶下神经阻滞麻醉。
4》颏孔位于下颌第二磨牙的下方，下颌体上下缘的中点或其稍上方，距正中线2.5cm处。此孔呈卵圆形，实际上是一个短管，开口多向后上方，有刻血管及神经经过，为刻神经穿刺的部位。颏孔的位置和开口方向均有年龄变化，其位置可随年龄的增长而逐渐上移和后移，在7-8岁低于成人，15岁接近成人，脱牙老人由于下颌牙槽吸收则多接近下颌体上移。眶上孔，眶下孔和颏孔三者之间的连线，一般为一条直线
5》翼点为额顶颞碟四骨的回合处，位于颧弓中点上方约两横指处，多呈H形，翼点是颅骨得最薄弱部分，其内面有脑膜中动脉沟，沟内有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击是，易骨折，并常伴有上述动脉的破裂出血，形成硬膜外血肿。
6》颧弓有颞骨的颧突和颧骨的颞突共同组成，全长均可触及，颧弓上缘，相当于大脑半球颞叶前端的下缘。颧弓下缘与下颌切迹的半月形中点，为咬肌神经封闭剂上下颌神经阻滞麻醉的进针点。
7》耳屏位于耳甲腔前方的扁平突起，在耳屏前方1cm处可触及颞浅动脉搏动，在它的前方可检测颞下颌关节的活动情况。
8》髁突位于颧弓下方，耳屏的前方，在张闭口活动时，可触及髁突向前，后滑动，若髁突活动受限，将导致张口受限。
9》下颌角位于下颌体下缘与下颌支后缘相交处，下颌角位置突出，骨质较为薄弱，为下颌骨骨折的好发部位。
10》乳突位于耳垂后方，其基底部的前方有茎乳孔，面神经有此孔处颅，在乳突后状内面有乙状窦沟，容纳乙状窦，乳突根治术时要注意勿损伤面神经及乙状窦。
11》前囟点为冠状缝及矢状缝的相交点，故又名冠状点，在新生儿，此处的颅骨因骨化尚未完成，仍为结缔组织膜性链接，呈菱形，为前囟在1-2岁是闭合，临床上可借助前囟的膨出或内陷，判断颅内压的高低。
12》枕外隆起是位于枕骨外面正中的最突出的隆起，与枕骨内面的窦汇相对应。枕外隆凸的下方有枕骨导血管，颅内压增高是此导血管常扩张，施行颅后窝开颅术若沿针外隆凸做正中切口时，注意误伤及导血管和窦汇，以免导致大出血。
13》上项线为自枕外隆凸向两侧延伸至乳突的骨嵴，内面与横突平齐。
体表投影
为了判定脑膜中动脉和大脑半球背外侧面主要沟回的体表投影，可先确定以下6条标志线；1,下水平线：通过眶上缘和外耳门上缘2，上水平线：经过眶上缘于下水平线平行，3，矢状线：是从鼻根越颅顶正中线到枕外隆凸的弧线。4，前垂直线：通过颧弓中点，5，,中垂直线：经颗突中点。6，后垂直线：经过乳突基部后缘。这些垂直线向上延伸，于矢状线相交。
1，脑膜中动脉的投影本干经过前垂中线与水平线交点，前支通过前垂中线与上水平线的交点，后支则经过后垂直线于上水平线的交点，脑膜中动脉的分支状况，有时变异，
2，中央沟的投影在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线上，介于中垂直线与后垂直线间的一段。
中央沟位于冠状缝的后方约两横指，且与冠状缝平行，其上端在鼻根部与枕外隆凸连线中点后方1cm处。
3，中央前回，后回的投影分别位于中央沟投影线前，后各1,5cm宽的范围内。
4，运动性语言中枢的投影通常位于左侧大脑半球额下回后部的运动性语言中枢，其投影区在前垂直线与上水平线相交点稍上方。
5，外侧沟的投影其后支位于上水平线与中央沟投影线夹角的等分线上，前起自翼点，沿颞骨鳞部上缘的前份向后，终于顶结节下方不远处。
6，大脑下缘的投影为由鼻部中点上方1.25cm处开始向外，沿眶上缘向后，经颧弓上缘，外耳上缘至至枕外隆凸的连线。
面部
面部的浅层结构
皮肤与浅筋膜面部皮肤薄而柔软，富有弹性。移动度视其与深部组织连接的松紧情况而定，脸部连接疏松，鼻尖等部位连接紧密。面部皮肤含有较多皮脂腺，汗腺和毛囊，是皮脂腺囊肿和疖肿的好发部位，浅筋膜有疏松的结缔组织构成，其中夹部脂肪成团块，称颊脂体。脸部皮下组织少而疏松，，此部位已形成水肿，浅筋膜内有神经，血管和腮腺管穿行，由于血供丰富，故面部创口愈合快，抗感染能力较强，但创伤是出血较多。
面静脉与颅内的海绵窦借多条途径相交通，因此面部感染有向颅内扩散可呢可能，尤其是口裂以上两侧口角至鼻根部的三角形区域，感染向颅内扩散的可能性更大，被称为危险三角区，面部的小动脉有丰富的反应灵敏，内脏运动神经分布，当情绪激动时或患疾病时，面部的色泽也随之改变。
2.面肌属于皮肌，薄而纤细，起自面颅诸骨或筋膜，止于皮肤，使面部呈现各种表情，故又称表情肌。面肌主要集中在眼裂，口裂和鼻孔的周围，面肌有面神经支配，面神经受损时，可引发起面瘫。
3.血管淋巴及神经
1.血管分布于面部浅层的主要动脉为面部动脉，有同名静脉伴行。
2.面动脉：有颈动脉三角内起于自颈外动脉，穿经下颌下三角，在咬肌止点前缘处，出现于面部。面动脉行程迂曲，斜向前上行，经口角和鼻翼外侧至内眦，改称内眦动脉。面动脉的搏动在下颌骨下缘与咬肌前缘相交可以触及。面动脉供区出血时，压迫此点可有一定止血作用，面动脉的后放有面静脉伴行，浅面有部分面肌覆盖，并有面神经的下颌缘支和颈支越过。面动脉的分支又上唇动脉下唇动脉和比外侧动脉。
3.面静脉起自内眦静脉，伴行于面动脉的后方，位置较浅，迂曲不明显，至下颌角下方与下颌后静脉的前支汇合，穿深筋膜，注入颈内静脉。面静脉经眼静脉与海绵窦相交通。口角平面以上的一段面静脉通常无瓣膜，面肌的收宿可促使血液逆流进入颅内。
4.神经面部的感觉神经为三叉神经，面肌的运动神经为面神经的分支。
1，三叉神经为混合神经，发出眼神经，上颌神经和下颌神经3大分支，其感觉支除分布于面深部外，终末支穿面颅各孔，分布于相应区域的皮肤，
眶上神经为眼神经的分支，与同名血管伴行。由眶上切迹或孔穿出至皮下，分布于额部皮肤。
眶下神经为上颌神经的分支，与同名血管伴行。穿出眶下孔，在提上唇肌的深面下行，分为数支，分布于下脸，鼻背外侧及上唇的皮肤。
刻神经为上颌神经的分支，与同名血管伴行，处颏孔，在降口角肌深面分为数支，分布于上唇肌颌部的皮肤。
三叉神经的3个主支在面部的分布以眼裂和口裂为界，眼裂以上为眼神经的分支分布，口裂以下为下颌神经的分支分布，两者之间为上颌神经的分支分布。
2.面神经由茎乳孔出颅，向前穿入腮腺，先分为上，下两干，再各分为数支并相互交织成丛，最后呈扇形分为5组分支，支配面肌。
1.颞支有1-2支，为2支，经下颌骨髁突浅面或前缘，距耳屏前1.0-1.5cm处出腮腺上缘，越过颧弓后段前面，行向前上方，分布至枕额肌额腹，眼轮匝肌的上方及耳部肌。
2.颧支有1-4支，为2-3支，经腮腺上缘穿出，上部分支较细，行向前上方，经耳轮脚与外呲连线的中1/3段，越颧骨表面至上下脸眼轮匝肌，后部分支较粗，沿颧弓下方平均1.3cm向前至颧肌和上唇方肌深面，分布至此二肌。在做翼点入路开颅时，切口应尽量靠近对耳屏，分离浅筋膜时，应注意不要损伤面神经的颞支和颧支，以免引起术侧不能邹额。
3.颊支出腮腺前缘，支配颊肌和口裂周围诸肌。
4.下颌缘支从腮腺下端穿出后，行于颈阔肌深面，越过面动脉静脉的浅面，沿下颌骨下缘前行，支配下唇诸肌及颏肌。
5.颈支由腮腺下端穿出，在下颌角附近至颈部，行于颈阔肌深面，并支配该肌。
面侧区
面侧区为位于颧弓，鼻唇沟下颌骨下缘与胸锁乳突肌上份前缘之间的区域，包括颊区，腮腺咬肌区和面侧深区。
腮腺咬肌区
此区主要结构为腮腺咬肌以及有血管神经。
1.腮腺呈椎体形，底向外侧，尖向内侧突向咽旁，可分为浅，深两部，通常以下颌骨后或以穿过腮腺的面神经丛作为两者的分界线。
2.腮腺的位置和毗邻腮腺位于面侧区，上缘邻接颧弓，外耳道和颞下颌关节，下品下颌角，前临咬肌，下颌支和翼内肌的后缘，前部向前延伸，覆盖咬肌后面的浅面，后缘邻近乳突的前面及胸锁乳突肌的前缘，的上份，深部位于下颌后窝内和下颌支的深面，腮腺的深面与茎突诸肌及深部血管神经相邻，这些肌，血管神经包括颈内动静脉，舌咽，迷走副神经及舌下神经共同形成腮腺床，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。
3.腮腺咬肌筋膜为经深筋膜浅层线上的延伸，在腮腺后方分成深浅两层，包绕腮腺形成腮腺鞘，两层在腮腺前缘融合，覆盖于咬肌表面，称咬肌筋膜。
腮腺鞘于腮腺接合紧密，并发出间隔，深入腺实质内，将腮腺分成许多小叶，由于腮腺有致密的筋膜鞘包裹，炎症时常引起剧痛，腮腺的浅层特别致密，而深层薄弱而不完整，腮腺化脓时，脓肿不易从浅层穿透，而穿入深层，形成咽旁脓肿，或穿向颈部。因此脓性腮腺炎为多数小叶性脓肿，故在切开排脓时，应注意引流每个脓腔。
4.腮腺管由腮腺前部的前缘发咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，在颧弓下一横指处，向前横行穿过咬肌的表面，至在颊粘膜下潜行一段距离，然后开口与上河第二磨牙相对处的颊粘膜上，开口处粘膜隆起，称腮腺乳头，可经此乳头插管，进行腮腺管造影。用力咬合时，在咬肌前远处可以触到腮腺管，腮腺管的体表投影相当于自鼻翼与口角间的中点至耳屏间切迹连线的中1？3段。
5.腮腺淋巴结位于腮腺表面和腺实质内，淋巴引流耳廓，颅顶前部和面上部的淋巴。淋巴液注入颈外侧淋巴结。
2.面神经于腮腺的关系面神经在颅外的行程中，因穿腮腺而分为3段。
第1段是面神经干从茎突穿出至进入腮腺以前的一段位于乳突于外耳道之间的切迹内，此段长约1.0-1.5cm.故暴露面神经的主干可以在此处进行。
第2段是腮腺内段，面神经主干经腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内分出上下两干，在发出分支，最后形成颞支，颧支，颊支，下颌支，颈支5组分支，在病变时二者常紧密黏连，术中分离较为困难。腮腺肿瘤可压迫面神经，引起面瘫。
第3段为面神经处腮腺的以后的部分，呈扇形分布，至相应区域，支配面肌。
病例分析
一．63岁，男性，因车祸至头部流血不止。医院的急症室，检查发现头皮上有一深及颅骨得伤口，医生做了头部伤口清除缝合处理。
1.从解剖学角度解释，为什么头皮损伤出血较多。
答：1.头皮厚而致密，血管和淋巴管丰富，含大量毛囊，汗腺，和皮脂腺。
2.浅筋膜：由致密的结缔组织和皮下脂肪组成，致密的结缔组织构成的纤维隔使皮肤与深层的帽状腱膜紧密相连，将脂肪层分隔成多个小格，内有神经，血管穿行，创伤后出血较多，常需压迫或缝合止血。
3.帽状腱膜：坚韧致密，前连额肌，后连枕肌，两侧连于颞筋膜浅层。
颅顶血管和神经从颅周围向颅顶行走，由于头皮的动脉有联系头皮和帽状腱膜下的纤维隔着，受纤维隔牵拉的动脉破裂后不能收宿并难以凝固血液。当头部损伤至帽状腱膜，受枕，额肌前后部的牵拉，头皮的深伤口会使伤口裂开，出血较多，因此，缝合头皮伤口时一定要缝合帽状腱膜，一方面可以减少皮肤的张力，有利伤口的愈合，另一方面有利止血。头皮的感染会扩散至硬脑膜，因为顶骨的板障静脉和硬膜静脉窦相联系，可能会引起颅骨的感染，（骨髓炎）和硬膜窦血栓的形成。
二．20岁男性垒球运动员，在比赛时被球击中了有颊的外上部，面颊部出现凹陷扁平，医院诉说眩晕，右眼复视，面颊部麻木，医生检查发现患者右眼眶周围呈现肿块和瘀斑。
1.最有可能骨折的是什么骨？
2.也可能发生哪些颅骨得骨折？
3.上颊部最常发生何种骨折？
4.什么症状提示眼眶可能受损？并可能伤及眼球？
答：颧骨是面部最常见的骨折，构成眼眶的骨也可能骨折，颧骨是最常见的面颅骨骨折，其中最严重的是颧骨三段骨折，即颧骨与其它颅骨3处连接部位的断裂：
1.从眶下孔，眶下管到眶下沟（上颌骨骨折）
2.从眼眶的侧缘的颧颞缝。
3.从颧弓的最窄处，即颞骨的颧突与颧骨的颞突间的缝隙。
4.复视提示可能伤及眼球及眼眶，致使视轴错位。眩晕和面颊麻木是颧骨骨折，并发神经系统受损的结果。
三．22岁男性因严重的面部粉刺去皮肤科就诊，医生观察到患者口唇上方有带脓点，的疖肿。医生为其做治疗后处理，并告诉他不要挤压脓头，因为该处为面部的危险三角区，否则可能导致颅内感染。
1.何为面部危险三角区
2.从解剖学角度解释口唇上的感染蔓延到颅内的可能途径。
3.颅内感染可能导致的结果。
答：面静脉在口角平面以上缺少静脉瓣，并借助内眦静脉，眼静脉与颅内海绵窦相交通，也可经面深静脉，翼静脉丛，眼下静脉与颅内海绵窦交通。病菌可经上述途径感染颅内。临床上称此三角间的区为危险三角区。
面部危险三角舞内的化脓性感染，由于挤压可使病菌从面静脉通过内眦静脉，眼上静脉和眼下静脉，满意到颅内的海绵窦（外侧鞍状区），进而可能引起脑膜炎和脑水肿，颅内压升高，更严重的是，颅内压升高可能会引起枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），压迫脑干的呼吸中枢和心血管运动中枢，导致呼吸中枢和心搏骤停而死亡。
四：21岁男性，在篮球比赛中撞伤，头重重着地，立即感到眩晕，眼冒金星，视力模糊，持续约20分钟，之后虽然没有其他受伤的症状，但仍有头痛。送医院检查发现有液体从鼻腔滴出。
1.如果持续头痛提示了什么？
2.如果明显地观察到液体从鼻腔滴出，液体可能是什么？来自何处？
答：患者头部的撞伤导致了视神经功能上的轻微改变，眼冒金星和视力模糊。假如持续头痛，则提示可能由于颅内出血导致颅内压升高，以及大脑皮质的挫伤。脑的被膜自外向内依次为硬脑膜，脑蛛网膜，软脑膜。硬脑膜坚韧而有光泽，由两层合成。外层兼有颅骨内膜的作用。内层较外膜坚韧，两层之间有血管及神经通过。在颅盖处硬脑膜与颅骨结合较疏松，易于分离，当硬脑膜血管损伤破裂时，可在颅盖骨与硬脑膜之间形成硬脑膜血肿，在颅底处硬脑膜与颅骨结合较紧密，当颅底骨折时，易将硬脑膜和蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外流，如颅前窝骨折时，脑脊液可流入鼻腔，形成脑脊液鼻漏。如果明显地观察到患者有液体从鼻腔流出，说明颅前窝筛板骨折，撕裂了紧密结合的硬脑膜和蛛网膜而导致脑脊液从鼻腔漏出。
1-岁男性，不久前左面部的外侧摸到一肿块。近两月患者肿块迅速肿大，且同侧面部感觉肌无力。鼓腮吹起时有困难，去医院就诊，头颈部CT增强扫描提示：左腮腺内见一结节状强化灶，局部边界显示欠清，病灶部分与皮肤黏连，病理提示：肿块组织为腮腺癌。
1.此肿瘤细胞将转移何处。
2.此肿瘤如何导致面部无力且吹口哨困难。
3.此处肿瘤在成的面瘫是不可复性的吗？
答：腮腺位于外耳道前下方，其上缘邻近颧弓，外耳道和颞下颌关节，下缘平颌角，前缘临近咬肌，下颌支和翼内肌的后部，后缘邻乳突前部和胸锁乳突肌上部的前缘。
腮腺呈不规整的椎体形，底向外，尖向内并突向咽旁。通常以下颌支后缘或穿过腮腺的面神经丛为界，将腮腺分为浅，深两部。
面神经由茎乳突孔出颅进入腮腺，只含有特殊的内脏运动纤维，支配表情肌，它的分支呈展开的手形分散。面神经外膜与腮腺组织容易分离，，但病变时常紧密黏连，因此，恶性腮腺肿瘤压迫面神经及其分支，会影响到面神经对面肌的支配，而导致面部无力且吹口哨困难。如果肿瘤长期压迫面神经，可造成永久性面瘫。
1-岁，女性，去医院就诊，主诉患者左面部突发性剧烈疼痛，这种情况持续2个月，且不断加剧。这种针刺疼痛每天发生几次，每次持续15-20分钟，令她痛不欲生。咀嚼或吹风在上唇都会引起疼痛，部分位于上唇左侧和面颊。患者称此疼痛会放射到下眼脸，鼻外侧和口腔。医生用力持续按压患者的左上颌和眶下区，没有迹象表明上颌窦存在炎症的触痛。在进一步检测中，医生发现患者上唇左侧有严重的感觉过敏，上颌左侧区有针刺感，前额和下颌区无感觉异常。
1.突发性针刺样疼痛的皮肤和粘膜区域受什么神经的支配。
2.该神经由什么部位出颅？
3.该神经的分支及其分布如何。
答：三叉神经是脑神经最粗的神经，属于混合神经。三叉神经经圆孔出颅。
三叉神经分布为：其中上颌神经痛最常见，其次是下颌神经或眼神经。上颌神经分支有眶下神经，上牙神经，颧神经翼鄂神经。
眶下神经：即上颌神经的终支，分布于上颌切牙，尖牙及其附近牙。终末支经眶下孔至面部，分布于下睑，外鼻及上唇皮肤和粘膜。
上牙槽后神经：在翼鄂窝内从上颌神经本干发出，经上颌骨体的后方穿入骨质，分布于上颌窦，前磨牙，磨牙及其附近牙。
颧神经：细小，在翼鄂窝处发出，分布于颧颞部皮肤。
翼鄂神经：也称神经节支，为感觉性神经，有2-3小支，连于翼鄂神经节，穿出神经节后分布于鄂，鼻腔咽部的粘膜及鄂扁桃体。
颈部解剖
1.固有颈部：两侧斜方肌前缘之前和脊柱前方部分。分为：颈前区内侧为颈前正中线，上缘下缘下颌骨下缘。颈外侧区：胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘和锁骨上缘。胸锁乳突区：该肌所覆盖的区域。
2.项部：两侧斜方肌前缘之后和脊柱后方的区域。
3.甲状软骨上缘约平第4颈椎高，颈总动脉在此处分为颈内外动脉。
4.环状软骨：对第6劲椎横突，是喉与气管与食管的分界标志为计算气管环的标志。
5.颈动脉结节：平第6颈椎横突前结节。
6.胸锁乳突肌：后缘中点有颈丛皮支穿出为颈部皮肤麻醉的阻滞点。
7.锁骨下动脉：左侧自左锁骨上窝向外上至锁骨中点化一弧线，弓形的最高点距锁骨上缘1cm。
8.颈外静脉：自下颌角至锁骨中点的连线
9.臂丛：锁骨中点后方比较集中，位置浅表，常作为臂丛麻醉阻滞麻醉锁骨上入路的部位。
10.颈外静脉与颈深筋膜结合紧密，当静脉壁受伤破裂时，管腔不易闭合，可致气管栓塞。
11.颈动脉窦：颈内动脉起始部和颈总动脉的末端膨大部分。
12.颈动脉小球：在颈宗动脉分叉处的后方借助结缔组织连有一米粒大小的扁椭圆形小体。颈动脉窦和颈动脉小球有调节血压和呼吸作用。
13.颈外动脉前壁由下而上依次为甲状腺上动脉舌动脉面动脉。
14.下颌三角：二腹肌前后腹和下颌骨体下缘围成。
颈动脉三角：胸锁乳突肌上缘前缘，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后缘围成。
二腹肌后腹：是颈动脉三角与下颌三角的分界标志。
15.肌三角：颈前正线，胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。内有甲状腺，甲状旁腺，气管颈部食管颈部。
16.甲状腺：呈H形，分左右两叶，中间位峡部。甲状腺鞘（假性被膜）：为气管前筋膜包裹，纤维囊：甲状腺的外膜。二者之间形成间隙为囊鞘间隙内有血管神经及疏松结缔组织及甲状腺。
假性被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺固定在甲状软骨和环状软骨，气管软骨环上。
17.HORNER综合征：面部潮红，无汗，瞳孔缩小，眼裂变窄，上脸下垂及眼球内陷。为颈交感干压迫所致。
18.甲状腺上动脉：起自颈外动脉前壁，至甲状腺上端分为前后两支，前支：沿甲状腺侧叶前缘下行，后支沿侧叶后缘下行。甲状腺动脉发出喉上动脉。
19.喉上神经：内外两支
内支：穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂从上的粘膜及会厌和舌根。
外支：伴甲状腺动脉向前下方，在距甲状腺上极0.5-1.0cm处离开动脉旁向内侧，支配环甲肌及咽下缩肌，故甲状腺次全切除术，结扎甲状腺上动脉时，应紧贴甲状腺上极，以免损伤喉上神经外支而影响发音。
20甲状腺下动脉：是锁骨下动脉甲状颈干的分支，近甲状腺侧叶下极潜入甲状腺侧叶的后面，发出上下两支。
20.喉返神经：是迷走神经的分支。
左喉返神经：勾绕主动脉弓，行程长，位置深。
右喉返神经：勾绕右锁骨下动脉。
喉返神经经与甲状腺下动脉相交于侧叶中下1/3交界处的后方施行甲状腺次全切除术结扎甲状腺下动脉时，应远离甲状腺下端于免损伤后返神经而致声音嘶哑。
甲状旁腺：为两对扁圆形小体，直径0.6-0.8cm，呈棕黄色或淡红色上下各一对，位于甲状腺侧叶后面，真假被膜之间。
上甲状旁腺：位于甲状腺侧叶上中份交界处的后方。
下甲状旁腺;位于甲状腺侧叶下1/3的后方。
2-1女性，颈部前方有一肿块，声音嘶哑，时常感觉呼吸困难，吞咽困难，体检显示甲状腺左侧有一坚硬的肿块，随吞咽上下移动，B超检查显示甲状腺左叶有一结节，穿刺活检发现甲状腺癌，治疗行甲状腺次全切除术，术后患者出现说话声音嘶哑。
1．什么是甲状腺次全切除术？
2．为什么甲状腺结节肿块随吞咽动作上下移动？
3．为何会影响呼吸，吞咽和发音？
4．甲状腺切除术中应注意免伤哪些结构？为什么？
5．基于甲状腺淋巴回流，癌细胞可能转移到哪些淋巴结？
答：甲状腺次全切除术是指切除甲状腺一个叶的大部分的手术，通常保留该叶的后部分，以免去除甲状腺旁腺。
甲状腺鞘（假性被膜）：为气管前筋膜包裹，纤维囊：甲状腺的外膜。二者之间形成间隙为囊鞘间隙内有血管神经及疏松结缔组织及甲状腺。假性被膜内侧增厚形成甲状腺悬韧带，使甲状腺固定在甲状软骨和环状软骨，气管软骨环上。因此，当吞咽时甲状腺随舌骨肌群和舌骨下肌群上提和降低喉部，甲状腺可随喉上下移动，增大的甲状腺移动尤为明显。
甲状腺侧叶的后内侧邻近与气管，咽与食管以及喉返神经，当甲状腺肿瘤增大时，向后侧压迫气管咽，食管以及喉返神经，可出现呼吸困难，或声音嘶哑。
甲状腺旁腺：因为甲状腺正常位置位于甲状腺侧叶的后表面，保留侧叶的后部可避免切除甲状旁腺。甲状旁腺分泌甲状腺旁腺激素，参与血液中钙磷代谢，维持体液和血中的正常钙浓度。切除甲状旁腺会引起患者血钙下降，出现手足抽搐，表现为神经质，面部和四肢的痉挛。
甲状腺切除术要避免损伤喉部的神经，喉返神经功能障碍也可能为暂时的，麻醉时气管插管，可能损伤伤喉部粘膜，这术后暂时性嘶哑的一个常见原因。
甲状腺肿瘤的癌细胞可转移到后前，气管前及气管旁淋巴结，这淋巴结。这些淋巴结的癌细胞也可能会转移到颈外侧下深淋巴结。
2-24岁女孩，头总是歪向一侧。医生检查发现她的头歪向右面罗朝向左侧；胸锁乳突肌下部有一可触及的肿块。
1.什么原因导致患者的歪头体征
2.引起该肌异常的原因是什么？
3.如果这种肌性斜颈得不到治疗矫正，进而可能会导致什么结构异常？
答：胸锁乳突肌位于颈部两侧，粗壮强劲，在颈部形成明显的肌性标志，此肌一两个头分别起自胸骨柄和锁骨内侧端，两端，两头回合后，斜向后上，止于颞骨乳突。作用；一侧收宿使头歪向同侧，脸转向对侧，两侧同时收宿使头后仰。
先天斜颈常在出生前发生。胎儿头部及颈部在子宫内的位置不良，在分娩过程中可能导致胸锁乳突肌损伤，肌纤维撕裂，或出血的血肿纤维化，难产过程中颈部的牵拉也有可能导致肌纤维和出血。
由于肌组织纤维变性并缩短，斜颈缓慢发展，可能到儿童5,6岁时才被注意。一个全面的儿科体检可能会在胸锁乳突肌上发现肿块，如未能纠正肌性斜颈会导致面颅骨发育不对称，颈椎准体也可能发生楔状畸形。
2-3男性数月来吞咽困难，起初只是吞咽硬食物是困难，但最近要吞咽软食及流质食物时也感到吞咽困难，最近2月患者体重明显下降，体检发现患者胸锁乳突肌前缘深部触及一较大而固定的肿块，肿块较坚硬，肿块活检显示为食管颈部恶性肿瘤，而且已经向食管组织转移。
1.患者吞咽困难的原因可能是什么？
2.食管颈部的淋巴引流方向是什么？
3.癌细胞可能浸润到食管周围组织？会出现哪些症状？
答：吞咽困难多由咽及食管的肿瘤引起，食道肿瘤的患者约80%可出现吞咽困难，这是由于肿瘤是食道狭窄并使食管腔闭锁造成的。一般当食管的2/3被肿瘤浸润，才会出现吞咽困难，，实际上吞咽困难是逐渐加重的。颈部食管的淋巴流向气管和经外侧下深淋巴结。该患者的硬块可能是食管细胞转移至斜角肌前缘的颈内静脉外侧淋巴结，使该处淋巴结肿大。
食管前方为气管和喉，气管食管沟内有喉返神经，后外侧椎前筋膜的深面为颈交感神经，若癌细胞浸润周围组织器官，如浸润至气管和主支气管可能引起气急，干咳，浸及喉返神经可引起声音嘶哑，累及颈交感干可导致HORNER综合征。
甲状腺功能：甲状腺约20-30g，甲状腺的基本单位是腺泡，对碘有聚集作用，腺体中的碘比血液中的含量高25-50倍，但每日饮食摄入的碘仍有1/3进入，甲状腺，全身有90%的碘集中在甲状腺内，分泌甲状腺激素。功能：1.促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热。2.促进生长发育对骨，脑，生殖器管的发育至关重要。尤其是婴儿期（呆小症）3.提高中枢神经系统的兴奋性。
甲状腺激素的合成：一般每日食物中约有-ug无机碘化物，经胃肠吸收入血循环，在甲状腺内浓缩，经氧化酶作用，产生活性碘迅速与胶质中的甲状腺球蛋白分子的络氨酸结合，形成一碘络氨酸（MIT）和二碘络氨酸（DIT），碘化络氨酸通过氧化酶作用，使MIT与DIT欧联结合成甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸（T3）分泌至血液循环后，甲状腺（T4）在外周组织，经脱碘分别形成生化活性较强的T3和无活性的rT3，脱下的碘被重新利用。所以甲亢时T4，T3，rT3均增高，TSH降低。甲减时T3，T4，rT4均减少，TSH升高.
甲状腺疾病：1.单纯甲状腺肿2.甲状腺功能亢进3.甲状腺功能减退4.急性化脓性甲状腺炎5.亚急性甲状腺炎6.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏病）7.慢性纤维甲状腺炎8.甲状腺腺瘤9.结节性甲状腺肿10.甲状腺舌管囊肿11.甲状腺癌。
胸部
分区：
1.胸壁：每侧胸壁分为胸前区，胸外侧区，和胸背区。
胸前区：位于前正中线和腋前线之间。
胸外侧区：位于腋前线和腋后线之间。
胸背区：位于后正中线和腋后线之间。
2.胸腔：分为中部和左右部。中部被纵膈占据，左右部容纳肺，胸膜和胸膜腔等。
胸部的体表标志
1.颈静脉切迹：成人男性的颈静脉切迹平第2胸椎，女性平第3胸椎。
2.胸骨角：两侧连第2肋骨，是计数肋和肋间隙的标志。胸骨角平主动脉弓起止处，气管杈，左主气管与食管交叉处和第4胸椎体下缘。
3.剑突：剑胸结合平第9胸椎。
4.锁骨：锁骨全长可触及，锁骨下窝位于锁骨中，外1/3交界处的下方，其深方有腋血管和臂丛通过，在锁骨下窝的稍外侧和锁骨下方一横指处可触及喙突。
5.肋和肋间隙：由于第1肋骨的大部分在锁骨的后方，故难触及。
6.肋弓：是肝，胆囊和脾的触诊标志。
7.乳头：男性位于锁骨中线与第4肋间隙相交处，女性乳头位置变化较大。
8.肌发达者可见胸大肌和前锯肌肌齿的轮廓，可触及胸大肌下缘。
标志线：
1.前正中线：经胸骨正中所作的垂直线。
2.胸骨线：经胸骨外缘最宽处所作的垂直线。
3.锁骨中线：经锁骨中点所作的垂直线。
4.胸骨旁线：经胸骨线和锁骨中线之间的中点所作的垂直线。
5.腋前线：经腋前襞与胸壁相交处所作的垂直线。
6.腋后线：经腋后襞与胸壁相交所作的垂直线。
7.腋中线：经腋前线和腋后线之间所作的垂直线。
8.肩胛线：两臂下垂时经肩胛下角所作的垂直线。
9.后正中线：相当于沿棘突尖所作的垂直线。
胸壁：由皮肤，浅筋膜，深筋膜，胸廓外肌层，胸廓和肋间肌及胸内筋膜等构成。胸膜腔的手术时须切开皮肤，浅筋膜，深筋膜，胸廓外肌层，肋间肌，分离或切断肋骨，切开胸内筋膜内和壁胸膜。
浅筋膜：与颈部和腹部和上肢的浅筋膜相连，胸骨前面较薄，其余部分较厚，浅筋膜内含浅血管，淋巴管，皮神经和乳腺。
浅血管：动脉：胸廓前动脉的穿入在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，分布于胸前区内侧部，肋间后动脉的外侧穿入与肋间神经的外侧皮支伴行分布。胸肩峰和胸外侧动脉的分支也分布于胸壁。在女性，胸廓内动脉的第2-6穿入和第3-7肋间后动脉的穿入还分布于乳房。
3.静脉：胸腹壁静脉起止脐周静脉网，行向外上方，在胸外侧区上部汇合成胸外侧静脉，收集腹壁上部和胸壁浅层结构的静脉血，注入腋静脉。与胸廓内动脉和肋间后动脉的穿支伴行的静脉分别注入胸廓内静脉和肋间后静脉。
4.皮神经：胸前，外侧区的皮神经来自颈丛和肋间神经。
锁骨上神经：2-4支，分布于胸前区上部的皮肤。
肋间神经的外侧皮支和前皮支：肋间神经在腋前线附近发出外侧皮支，分布于胸外侧区，和胸前区外侧部的皮肤，近胸骨外侧缘处肋间神经发出前皮支，分支于胸前区内侧部的皮肤，第4-6肋间神经的外侧皮支和第2-4肋间神经的前皮支还分布于女性乳房，肋间神经的皮支呈阶段性分布，第2肋间神经的皮支分布于胸骨角平面，第4肋间神经分布男性乳头平面，第6肋间神经分布于剑突平面，第8肋间神经分布于肋弓平面，第10肋间神经分布于脐平面，肋下间神经分布于髂前上棘平面，肋间神经皮支的分布特点有助于测量麻醉平面和诊断脊髓损伤的节段。
乳房：
位置：是皮肤特殊分化的器官，小儿及男性乳房不发达，女性乳房位于胸肌筋膜前面，胸骨旁线与腋中线之间，，平第2高度。乳房与胸肌筋膜之间的间隙称乳房后间隙，内有疏松结缔组织和淋巴管，。因此乳房可轻度移动，乳腺癌是，乳房被固定在胸大肌上。
形态结构：乳房由皮肤，纤维组织，脂肪组织和乳腺的大小和形态变化较大。乳房表面中央有乳头。乳头周围色泽较深的环行区叫乳晕。乳腺被结缔组织分隔为15-20个乳腺叶，每个乳腺叶又分为若干个乳腺小叶。每个乳腺叶有一输乳管，末端开口于乳头，乳腺叶和输乳管以乳头为中心呈放射状排列，故乳房脓肿切开引流时应作放射状切口，以免损伤输乳管。乳房结缔组织中有许多纤维束，两端分别附着于皮肤和胸筋膜上，称乳房悬韧带，或Cooper韧带。乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿，同时乳腺癌局部的纤维组织增生，乳房悬韧带相对变短，使皮肤形成多小凹陷，临床上称橘皮样改变。
淋巴回流：乳房的淋巴主要注入腋淋巴结，引流方向主要有6个：
1.乳房外侧和中央部的淋巴管注入胸肌淋巴结。
2.上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结。
3.内侧部的淋巴管主要注入胸骨旁淋巴结。
4.深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结
5.内侧部的前淋巴管与对侧的浅淋巴管相同。
6.内下部的淋巴管通过腹壁淋巴管和隔下淋巴管与肝的淋巴管交通。
乳腺癌发生淋巴转移时，可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如淋巴回流受阻，肿瘤细胞可转移至对侧乳房或肝脏。
腹部
腹部是躯干的一部分，位于胸部及盆腔之间，由腹壁，腹腔，腹腔内容物等组成。腹壁除后方的脊柱为支架，其余部分由肌和筋膜等组成。腹壁所围成的内腔即腹腔，其上界是向上隆起的隔，下界为骨盆上口，向上通盆腔，由于隔隆起高达第4,5肋间水平，小肠等腹腔器官也经常低达盆腔，所以腹腔的实际范围远超过腹部的体表界，腹腔内有脏器，血管，神经，淋巴管，淋巴结及腹膜等结构。
境界：腹部上界为剑突和两侧肋弓下缘，经第11,12肋游离缘直至第12胸椎棘突的连线，下界为耻骨联合上缘，两侧的耻骨骨嵴，耻骨结节，腹股沟，髂前上棘，髂嵴和髂后上棘至第5腰椎棘突的连线。
分区：九区分法和四区分法。
表面解剖：体表标志：
1.耻骨联合：为左右髋骨在前方的连接处，有纤维软骨组成。耻骨联合上缘为小骨盆上口的标志之一。成人膀胱空虚时位于耻骨联合上缘平面以下。
2.耻骨结节：位于耻骨联合外侧2-3cm处，系膜腹股沟韧带内侧端的附着点。耻骨结节外伤1-2cm处为腹股沟管皮下环的位置。
3.髂嵴：为髂骨翼的上缘，位于皮下，全程可触及，髂嵴的前缘为髂前上棘，有腹股沟韧带附着，是重要的骨性标志。髂嵴的后端，为髂后上棘。髂嵴骨质肥厚，临床上常见的骨髓穿刺点，两侧髂嵴最高点的连线平第4腰椎棘突，是腰穿的重要标志。
4.脐：脐平面通常在腰椎3,4之间。脐平面上方约2.5cm平对肠系膜下动脉起始处。
5.半月线：又称腹直肌线，为沿腹直肌外侧缘的弧形线，右侧半月线与肋弓相交处为胆囊的体表投影，又称墨菲氏点。
二：腹外侧壁：腹前外侧壁的不同位置结构有很大差异。外科手术时，在腹前外侧壁不同位置作手术切口，必熟悉其不同的层次和结构。
皮肤：腹外侧壁的皮肤薄而富于弹性，除脐不外，皮肤易与皮下组织分离，临床上常从腹部采取皮瓣，进行整形手术。特别是腹股沟附近的皮肤，移动度小，可供吻合的皮血管丰富，常在该处切取皮瓣，或皮瓣作移植。
腹前外侧壁皮肤的感觉神经分布虽有重叠，但仍具有阶段性，第6肋间神经分布于剑突平面，第8肋间神经分布于肋弓平面，第10肋间神经分布于脐水平面，肋下神经分布于脐至髂前上棘水平，第1腰椎神经分布于腹股沟平面，临床上常借皮肤感觉的缺失平面来初步估计脊髓或脊神经根的病变部位及外科手术所需的麻醉平面。
腹壁浅静脉：腹前外侧壁的浅静脉来自肋间后动脉，肋下动脉和腰动脉分支，比较细小。
腹正中前的动脉来自腹壁上下动脉的分支
腹前外侧壁下半浅动脉：腹壁浅动脉旋髂动脉均来自股动脉。
腹壁浅动脉：越过腹股沟韧带中内1/3交界处，向脐部上行。
旋髂动脉浅支：在浅深筋膜之间上行致髂前上棘。
腹壁淋巴回流：脐以上注入腋淋巴结。
脐以下注入腹股沟淋巴结上群。
肌层腹直肌腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌
腹直肌：为上宽下窄的带形多腹肌，肌纤维被3-5个腱划分隔，于后鞘无愈合，可自由移动。手术时切开腹直肌前层，后可向外侧牵拉腹直肌，暴露腹直肌鞘后侧，但尽量不要向内侧牵拉，以免损伤腹神经前支。
锥状肌：位于腹直肌下端的前内方三角开小扁肌。
腹外斜肌：为腹外侧壁前层的扁肌，肌纤维的外上向下斜行，在腹直肌外缘，髂前上棘与脐连线以下移行为腱膜。
腹股沟韧带：腹外斜肌腱膜联于髂前上棘与耻骨结节间的腱膜卷曲增厚而形成。
腹股沟浅环（皮浅环）：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一三角形的裂隙，男有精索，女有子宫韧带通过。
腹内斜肌：肌纤维起自腹股沟韧带外侧1/2-2/3，髂嵴及胸腰筋膜，呈扇形向上，后部纤维垂直上升于3对肋，其余肌纤维在腹直肌外侧缘移行为腱膜，并前后两层包裹腹直肌，至于腹白线。
腹横机：起止下6对肋骨内面，胸腰筋膜，髂嵴及腹股沟韧带1/3，在腹直肌外侧缘移行为腱膜。
联合腱(腹股沟镰)腹横筋膜纤维移行腱膜并结合，向下附着于耻骨梳韧带。
提睾肌：腹横机及腹内肌纤维沿精索下行延续为菲薄的提睾肌。
腹横机筋膜于前面腹横筋膜结合疏松，与腹直肌后缘紧密结合之间的间隙，内有血管和神经。
壁腹膜，在上腹部较薄弱。
腹膜外组织：位于腹横筋膜与腹膜之间的间隙，内有血管和神经。
壁腹膜在脐以下腹壁形成5条邹嬖。
1.脐正中襞：脐至膀胱尖，内有脐尿管通过。
2.腹内侧襞：位于脐正中襞外侧，内有脐动脉通过，
3.腹外侧襞：内有腹壁下动脉通过，又叫腹壁下血管襞。腹股沟内窝正对腹股沟三角浅环。
4.腹股沟外窝正对腹股沟深环。
腹前外侧壁动脉深层的动脉有三组：肋后动脉肋下动脉腹壁下动脉。旋髂动脉。
腹股沟管：有两口四壁组成。
两口为：内口：（深环）腹股沟韧带中点上1.5cm处，为腹横筋膜斜行向下的腱膜，在此形成的凹形突。
外口：（浅环）为腹外斜肌腱膜在耻骨结节上方形成的三角形间隙。
四壁：上壁：腹外斜肌和腹横机联合形成的弓上缘。
下壁为腹股沟韧带.
前壁为：腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜组成。
后壁为：腹横机筋膜组成。
腹股沟三角：有腹股沟韧带腹壁下动脉及腹直肌外侧缘形成的三角形区域。三角区域内无肌层，是腹壁较薄弱的区域。再加上腹股沟浅环在此区内，也是腹股沟薄弱的原因之一。
此区由浅入深为：皮肤浅筋膜腹外斜肌腱膜腹内斜肌腱膜及腹股沟管浅环腹横筋膜腹膜外脂肪壁腹膜.
结肠上区
大网膜：胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，内有胃结肠韧带，大网膜具有很大的活动性，当腹膜器官发炎时，大网膜能迅速将其包绕以限制炎症蔓延。小网膜：连隔，肝，静脉韧带和肝门与胃小弯侧和十二指肠上部的双侧腹膜。左侧为肝门连于胃小弯叫肝胃韧带。
胃脾韧带：胃大弯左侧部连于脾门，为双侧腹膜结构其上部内有胃短血管，下部有胃网膜左动静脉通过。
胃姨韧带：由胃幽门窦后壁至姨头，颈或颈与体的移行部的腹膜邹襞，胃切除术时，需将此韧带切开并进行钝性剥离才能游离出幽门与上部的近侧份。
胃隔韧带：胃底后连于隔下为双层腹膜结构，两层相距较远，使部分胃后壁缺少腹膜的覆盖而形成胃裸区。
全胃切除时先切断此韧带方可游离胃贲门和食管。
胃动脉：
1.胃左动脉：起于腹腔干，向右上方行于贲门附近，然后专向右下，，在肝胃韧带两层之间沿胃小弯向右下走行，终支多于胃右动脉吻合，行胃小弯侧时发5-6支至胃前后壁，胃大部切除术常在1-2支间，胃壁分支间切断胃小弯。
2.胃右动脉：起于肝固有动脉，也可起于肝固有动脉左支，肝总动脉或胃十二指肠动脉，下行至幽门上缘。
3.胃网膜右动脉：起于胃十二指肠动脉，在大网膜前两层腹膜之间沿胃大弯右侧形行走，终支于胃网膜左动脉吻合。
4.胃网膜左动脉：起于脾动脉，在胃大弯侧形成，动脉弓，胃大部切除术时常于第1胃壁支于胃短动脉之间切断胃壁。
5.胃短动脉：起于脾动脉，一般分3-5支，经胃脾至胃底后壁。
6.胃后动脉：起于脾动脉，上行网膜囊后壁，腹膜后方经胃隔韧带至胃后壁。
7.左隔下动脉可发1-2支，分布于胃底和贲门处。
静脉与同名动脉伴行，均汇入肝门静脉系统。
淋巴引流：最后汇入腹腔淋巴结。
因胃壁内淋巴管有广泛吻合支，故几乎何处的胃癌，皆可浸及胃其他部位相应的淋巴结。
1.胃左右淋巴结：分别收纳胃小弯侧胃壁相应区域的淋巴液输出管注入腹腔淋巴结。
2.胃网膜左右淋巴结：收纳胃大弯侧相应区域的淋巴液，胃网膜左淋巴液输入脾淋巴结。胃网膜右淋巴液输入幽门下淋巴结。
3.贲门淋巴结：归于胃左淋巴结。
4.幽门上下淋巴结：在幽门上下收集胃幽门部的淋巴液，幽门下淋巴结：还收集胃网膜右淋巴结及十二指肠上部和姨头的淋巴液。
5脾淋巴结：脾门附近收纳胃底和胃网膜左淋巴结的淋巴，通过姨上缘脾动脉分布的姨上淋巴结汇入腹腔淋巴结。
胃的淋巴管与邻近器官有广泛联系，故胃癌可向邻近器官转移，还可通过食管淋巴结和胸导管末段逆流至左锁骨上淋巴结。
神经：
交感神经于副交感神经。
交感神经：胸6-10胸节脊髓灰质侧角抑制胃的分泌，蠕动，增强幽门括约肌的张力。并使胃的血管收宿。
副交感神经：来自迷走神经背核，迷走神经经前干在胃贲门处分为肝支与胃前支，肝支有1-3支，于小网膜内右行参加肝丛。
胃前支伴胃左动脉在小网膜内距胃小弯约1cm处右行沿途发出4-6条小支，与胃左动脉的胃壁与相伴，分布至胃前壁，最后于胃角切迹附近以鸦爪形分布于幽门窦及幽门管前壁。
胃后支：沿胃小弯深面右行，沿途分出小支至胃后壁，最后也形成鸦爪分布于幽门窦及幽门管的后壁。
可增强胃酸和胃蛋白酶的分泌，并增强胃的蠕动。
高选择性迷走神经切断术是保留肝支，腹腔支，胃前后支的鸦爪。而切断胃前后支其他全部胃壁分支的手术。此法即可减少胃酸分泌，达到治疗溃疡的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝胆胰肠的功能障碍。
十二指肠
总长有12个横指宽，（20-25cm）,而得名呈C形，包绕胰头，紧贴腹后壁在1-3腰椎右前方分上部，降部，水平部和升部。
上部：长约4-5cm通常平第1腰椎，上前方与肝方叶和胆囊相邻，近幽门处小网膜右缘深侧为网膜孔。
下方：紧贴胰头和胰部
后方：有胆总管胃十二指肠动脉，肝门静脉，下腔静脉影，叫十二指肠球部，前壁好发溃疡，后壁溃疡穿孔侧累及网膜囊或入腹膜后隙。
降部：长约7-8cm，在脊柱右侧下方至第3腰椎横结肠系膜将降部分为上下两段。
十二指肠大乳头：相当于降部中下1/3交界处，为肝胰壶腹的开口处，一般距幽门8-9cm左右。在左上方1cm处常可见十二指肠小乳头，为副胰管的开口处。
水平部：长约10-12cm，横过第3腰椎前方至左侧为腹部外侧位，右侧有肠系膜上动脉静脉跨过，由此部介于肠系膜上下动脉与腹主动脉的夹角处，如起点过低可能会压迫水平部十二指肠，而引起十二指肠淤积，扩张。至梗阻，叫十二指肠上动脉压迫综合征。
升部：长约2-3cm，至第2腰椎左侧折向下形成十二指肠空肠曲，左侧与后腹壁移行处常形成1-3条腹膜邹襞，与与相应的隐窝。其中一条邹襞位于十二指肠空肠曲左侧横结肠系膜根下方，叫十二指肠上襞，（手术时常据以确认空肠起始部。
十二指肠悬肌：位于十二指肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲而向上连至有隔脚，有上提和固定十二指肠曲的作用。
血管：胃十二指肠动脉：共发出5条动脉：十二指肠上动脉，十二指肠上后动脉，十二指肠上动脉，十二指肠后动脉，胃网膜右动脉。
肠系膜下动脉：发出胰十二指肠下动脉后支和胰十二指肠上动脉前支，从而与十二肠前后动脉吻合形成动脉弓。
静脉：与相应动脉伴行，除十二指肠上后直肠直接汇入肝门静脉外。
肝
肝的体表投影：
第一点为右锁骨中线与第5肋相交处。
第二点为右腋中线与第10肋下1.5cm相交处。
第三点为左第6肋软骨距前正中线5cm处。
第一点与第二点：为肝的有缘。
第二点与第三点为肝的下缘，该线的右份相当于右肋弓下缘，中份相当于右第9肋与左侧第8肋前端的连线，此线为临床触诊肝下缘的部位约剑突下2-3cm
肝的韧带：
肝胃韧带肝十二指肠韧带。
1镰状韧带：位于隔与肝上面之间的双层腹膜构成，大致呈失状位，自脐至肝上面，其游离缘含有肝圆韧带。
3.冠状韧带：位于肝的上面和后面与隔之间，由于上下两层相距较远，在肝后面有一无腹膜覆盖区域，形成肝裸区。在肝的上面左右两侧有肝的左右三角韧带。
4.隔下间隙：
肝外胆道：由肝左右管，肝总管胆囊，胆总管组成。
1.胆囊：呈梨形，长约10-15cm宽3-5cm，容量为40-60ml，
作用：储存盒浓缩胆汁。
它借疏松结缔组织附着于肝脏面的胆囊窝内。
胆囊上方为肝，下方为十二指肠及横结肠
左侧为幽门，右侧为结肠右曲（结肠肝曲）
前为腹壁。
胆囊颈部弯曲且细，位置较深，其部膨大形成Hartmann囊，胆囊结石多体内留于此囊中。
胆囊管，长约2.5-4cm，一端呈锐角与肝总管汇合为胆总管。胆囊管近胆囊的一端有螺旋状粘膜邹壁叫Heifter瓣，近胆总管的一段侧内壁关滑。
Heifter瓣，可使胆囊管不致过度膨大或缩小有利胆汁的进入与排出。当胆囊炎症而致此瓣水肿或有结石潜顿时，常可导致胆囊积液。
胆囊动脉：起于肝右动脉发出胆囊动脉，变异的动脉常行经肝总管灬胆总管的前方，胆囊和胆总管时应予以注意。
胆囊静脉比较分散，之间相同，经胆囊颈部汇入肝内静脉分支。
肝管：肝右管较粗，长约0.8-1.0cm，与肝总管的角度较大，肝左管横部较细，较浅，横行于肝门左半，长约2.5-4cm，与肝总管之间的角度较小。
肝总管：长约3cm，直径约：0.4-0.8cm前方有时有肝右动脉，胆囊动脉越过，在肝和胆道手术中应予以注意。
胆囊管：长约7-8cm，直径约：0,6-0.8cm，胆囊管的长度取决于胆囊管汇入肝总管部位的高低。
若直径超过1.0cm时，可视为病态，由于胆囊管具有大量弹性纤维组织，故结石或蛔虫梗阻时，可扩张到相当的程度，而不破裂，仅在胆囊结石压迫引起管壁坏死时可能穿孔。
胆总管的分段与毗邻关系
1.十二指肠上段：在肝十二指肠韧带内，自胆总管起始部至十二指肠上部上缘，此段沿肝十二指肠韧带有缘走行，胆总管切开探查术就在此段进行。
2.十二指肠后段：位于十二指肠上部后面，向下内方行于下腔静脉的前方，肝门静脉的右方。
3.胰段：从姨头后方经过，胰头癌或慢性胰腺炎时此段胆总管常受累，而出现梗阻性黄疸。
4.十二指肠壁段：斜穿十二指肠降部中段后壁与胰管汇合后呈膨大，形成肝胰壶腹（Vater）壶腹。
胰腺
位于腹上区和左季肋区，横过第12腰椎前方。
1.胰头：位于第2腰椎的右侧，是胰最宽大的部分，被十二指肠从上方，右侧和下方的C形环绕，因其紧贴十二指肠壁故胰头部肿瘤可压迫十二指肠引起梗阻。
钩突：胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动脉静脉后方的部分。
2.胰颈：是胰头和胰体之间的狭窄的部分，宽约2-2.5cm，它位于幽门不的后下方，其后面有肠系膜上静脉通过，并与脾静脉在胰颈后汇合成肝门静脉。
3.胰体：较长，位于第1腰椎平面，脊柱前方，并稍向前凸起脾动脉沿此缘向左左行。
4.胰尾：胰左端的狭细部分，末端达脾门，故脾切除时应注意不要伤及胰尾，以免术后形成胰瘘。由于胰尾行径脾肾韧带的两层腹膜之间，故有一定的移动性。
胰管：位于胰实质内，起自胰尾，横贯胰全长，并收纳隔小叶导管，到过胰头右缘时与胆总管汇合形成肝胰壶腹经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔。
血管：
胰头部的血液供应丰富，有胰十二指肠上前后动脉（起自胃十二指肠动脉）胰十二指肠下动脉下动脉（起自肠系膜上动脉）分出前支，供应胰头前后十二指肠。
胰背动脉：来自脾动脉胰支，一般为4-6支，最大的一支为胰大动脉，分布至胰尾部的动脉，叫胰尾动脉。
脾：
脾上端平左第9肋的上缘，距后正中线4-5cm。
脾下端平左侧11肋，达腋中线，其长轴与左第10肋平行。脾与隔相贴，故脾的位置可随呼吸和体位的不同而变化。
韧带：
脾有4条韧带
1.胃脾韧带：
2.脾肾韧带：从脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含有胰尾及脾血管，淋巴结，和神经丛，脾切除时需剪开此韧带的后层才能使脾游离。
3.隔脾韧带：脾肾韧带向上延伸至隔此韧带很短有的不明显。
4.脾结肠韧带：位于脾前端和结肠左曲之间，此韧带较短，可固定结肠左曲并从下方承托脾，脾切除术断此韧带时要注意勿损伤结肠。
血管
1.脾动脉：起自腹腔干，沿胰背侧面的上缘左行，其远侧脾肾韧带内，并在韧带内发出各级分支，终支经脾门入脾内。
2.脾静脉：有脾门处的2-6条（常见3条）属支组成，其管径比脾动脉大一倍，走行较直，与脾动脉的弯形成鲜明对比，脾静脉的行程较恒定，位于脾动脉的后方走胰后面的横沟中。脾静脉沿途收纳胃短静脉，为网膜左静脉，胃后静脉，肠系膜下静脉及来自胰的一些小静脉，向右达胰颈处与肠系膜上静脉汇合成肝门静脉。
副脾
色泽，硬度与脾一致，出现率为5.76-35%，其位置数目和大小等，均不恒定，多位于脾门，脾蒂和大网膜与脾的功能相同，在血小板减少性紫癜或溶血性黄疸行脾切除时，应一并切除副脾，以免症状复发。
肝门静脉
肝静脉：发出肝左静脉肝中静脉肝右静脉肝右后静脉尾状叶静脉
肝门静脉：是腹腔中最大的静脉，长约6-8cm，管径1.0-1.2cm，主要有脾静脉与肠系膜上静脉汇合，由于肠系膜下静脉与胃左静脉汇入不同，（变异较多）肠系膜上静脉与脾静脉汇合的部位，一般在胰颈的后方，因此，胰的病变常可累及肝门静脉。
位置：肝门静脉自已颈得后方上行，在肝十二指肠韧带内，肝门静脉的右前方为胆总管，左前为肝固有动脉，后面隔网膜孔与下腔静脉相邻。
肝门静脉：主要收集食管腹段，胃，肠，小肠，大肠（直肠上部）胰，胆囊和脾等处的血液，在正常情况下，肝门静脉血液占肝血液总量的70%。
结肠下区：
空肠：近侧2/5为空肠，远侧的为3/5为回肠。
借肠系膜附着于腹后壁，较系膜小肠。
X线：腹腔分六组：
1组：位于十二指肠，腹上区。
2组：位于左腹外侧区为空肠上段肠袢
3组：位于左髂窝，为空肠下段。
4组：位于脐区，为回肠上段。
5组：位于右腹外侧区，回肠中段。
6组：位于右髂区，腹下区和盆腔。
空肠管径一般约4cm，肠壁较厚，由于动脉供应丰富，颜色较红，粘膜环状邹壁多又高，粘膜内散在孤立淋巴滤泡，系膜内血管弓的级数和脂肪均较少。
回肠管径：一般约3.5cm，肠壁较空肠壁稍薄，血管较少，颜色稍白，粘膜环状邹壁少又低，粘膜内除有孤立淋巴滤泡外，还有集合淋巴滤泡，系膜内血管径弓数较多，脂肪丰富。
肠系膜：将空回肠悬附于腹后壁，其在腹后壁附着处叫肠系膜，肠系膜第2腰椎左侧斜向下，止于右骶髂关节前方长约15cm肠系膜的肠缘连于空回肠的系膜缘与空回肠全长相等，由于肠系膜根部短肠缘长，因此，肠系膜体呈疝状，并随肠袢形成许多邹壁。肠系膜有两侧腹膜组成，其间有分布到肠袢的血管，神经核淋巴，它们在小肠的系膜缘处进出肠壁系膜缘处的肠壁与两侧腹膜形成系膜三角，此处的肠壁无浆膜，小肠切除吻合术时应妥善缝合，以免形成肠瘘。
左右肠系膜窦：肠系膜根将横结肠及其系膜与升降结肠之间的区域分为：左右肠系膜窦。
左肠系膜窦：与盆腔相同，感染时易蔓延盆腔。
右肠系膜窦：相对封闭，不易扩散。
血管，淋巴引流及神经
动脉：空回肠动脉来自肠系膜上动脉。在第1腰椎水平起于腹主动脉前壁，向下由于胰颈下缘左侧穿出，跨十二指肠水平前方，入肠系膜向右下，
肠系膜发出：胰十二指肠下动脉中结肠动脉右结肠动脉回结肠动脉向左发出约12-18条空回肠动脉，近端1-2个弓，远端3-4级动脉弓。
肠切除吻合术时，肠系膜应作扇形切除，对系膜缘侧的肠壁应稍多切除一些，以保证吻合后系膜缘侧有充分血供，避免术后缺血坏死，而形成肠瘘。
静脉：空回肠静脉与动脉伴行，引起小肠的血流汇入肠系膜上静脉，在肠系膜上动脉右侧上行，越过有输尿管，下有腔静脉，在胰颈的后方与脾静脉汇合成肝门静脉。
淋巴：与动静脉伴行，汇入腹腔干和乳糜池。
神经：有交感神经和副交感神经共同支配。
交感神经：有脊髓9-11胸节：兴奋时抑制肠管蠕动，增加肠液分泌。
副交感神经：为脊髓9-12胸节：促进肠的蠕动和分泌。
结肠癌影响改变
升结肠和降结肠位于两侧肾脏前间隙内，横结肠位于中腹部贴前腹壁上缘，由胃结肠韧带与胃大弯侧相连，该韧带是病变扩散的要道。结肠肝曲与肝右叶，胆囊及右肾上级相连。
直肠壶腹表现为充气的环行影，外形光滑，周围是脂肪组织，脂肪内可见少量点状血管影，两侧对称，直肠与膀胱之间男性有精囊，女性有子宫或宫颈，在直肠和肛门可见两条斜行提肛肌，从前外斜向后，相聚在肛门后方，盆腔内壁是闭孔内肌，两侧对称。
当结肠内有足够的气体或造影剂时，肠壁厚度一般不超过5mm，如大于6mm可肯定为病变。
病理：
1.肿块型：肿块向腔内生长，可呈菜花样或结节状，累及肠壁较轻。
2.溃疡型：多见，占结肠癌的半数以上，特点，在在肿块内有深而不规则的溃疡，易穿孔，与周围组织肿块内有黏连，形成脓肿及内瘘。
3.浸润型：沿肠壁周径浸润，生长，并引起较多的纤维组织增生，致肠管增厚肠腔狭窄而易引起肠梗阻。
CT表现:
癌本身表现为球形或环行软组织肿块，中央坏死或表现为不对称的肠壁增厚，肠腔变形或狭窄。结肠与周围界限不清时，提示肿瘤局部向外侵犯。如侵犯肌肉时，则肿块与肌肉之间的脂肪层消失，肌肉肿大。
转移：
1.结肠癌最多见的是淋巴道转移。
2.直接蔓延：癌在肠壁内沿肠周径发展，并外侵犯很少见，沿长径浸润，可与炎症性肠炎鉴别。
3.结肠癌的血性转移以经门静脉到肝为多见。
4.终支性转移。
分期：I期：壁内息肉样肿物，而无结肠壁增厚。
II期：结肠壁增厚，超过6mm，但无邻近器官的侵袭。
IIIA期：结肠壁增厚或盆腔肿瘤侵及附近肌肉或器官。
IIIB期：结肠壁增厚或盆腔肿块侵及盆壁或腹壁。
IV期：结肠癌合并远处转移，播散。
肩锁关节脱位；
1.肩锁关节有薄弱的关节囊包绕，关节囊增厚的部分形成肩锁韧带
2.三角肌和斜方肌在锁骨和肩峰上附着的纤维进一步加强了肩锁关节的稳定。
3.喙锁韧带从锁骨外端下面到喙突的内后面，喙突韧带是上肢主要的悬吊韧带。
损伤机制：
侧位摔倒时，上臂内收，患肩直接着地引起，外力使肩及锁骨向下移位，使锁骨下缘抵下第一肋骨上。肋骨阻止了锁骨的进一步下移，其结果是：如果锁骨未骨折，则肩锁，喙锁韧带断裂。
1.三角肌和斜方肌锁骨附着点的撕裂，
2.肩峰锁骨和喙突的骨折。
3.肩锁纤维软骨的断裂和肩锁关节的关节软骨骨折。
分型：
1.I型：肩锁韧带扭伤，韧带纤维结构尚完整，关节仍保持稳定。
2.II型：肩锁韧带断裂，锁骨外端前后方向不稳定或有轻度向上移位。
3.III型：三角肌和斜方肌肌纤维撕裂及喙锁韧带断裂。
Rockwood分型：
I型：肩锁和喙锁韧带均未撕裂。
II型：肩锁韧带断裂，而喙锁韧带仍完好。
III型：肩锁韧带和喙锁韧带均断裂。
IV型：韧带全部断裂，锁骨远端向后移位进入或穿入斜方肌。
V型：韧带和肌肉附着点全部断裂，肩峰和锁骨严重分离。
VI型：韧带全部断裂，远端锁骨脱位至喙突下方及肱二头肌及喙肱肌腱后面。
临床与体征：
疼痛，肿胀，肩关节功能障碍，肩锁关节部稳定，锁骨外侧端高于肩峰，呈台阶样畸形，锁骨外端浮动感。
X线应力像检查。
X线：I-II型肩锁关节间间隙正常或咯有增宽、
III型以上损伤，表现为锁骨外端明显向上移位，喙锁间隙，距离增宽。
正常喙锁间隙距为1.1-1.3cm，双侧对比，如患侧喙锁间隙增宽3-4mm以下，说明喙锁韧带只是扭伤或牵拉伤。如：患侧喙锁间隙增大于5mm时提示喙锁韧带完全断裂。
治疗：
I-II型：患肢悬吊，8字绷带，石膏外固定制动2-3周6周后能举重物。
III型：1.肩锁关节交叉克氏针固定。
2.肩锁关节克氏针+张力带钢丝内固定。
3.肩锁关节锁骨钩内固定。
4.喙锁关节螺丝钉固定。
低钾血症：
K：3.-5.5mmol/l
血钾降低，并不一定体内缺钾，只能表现细胞外液中钾浓度降低，而全身的钾不一定降低。
病因：
1.摄入不足：消化道梗阻，昏迷，手术后长时间禁食病人。
2.钾排出过多：腹泻呕吐，继发性醛固酮增多症，经皮肤失钾
3.细胞外的钾向细胞内转移：低钾性周期性麻痹，碱中毒，过量胰岛素，钡中毒。
4.粗制生棉油中毒。
临床表现
严重程度决定细胞内外缺钾的程度及缺钾发生的速度，急性低钾血症比相同水平缺钾的慢性缺钾血症严重。
1.神经肌肉系统：常见症状为肌无力和发作性软瘫，虽然发作与血浆K绝对水平有关，但与细胞内外K梯度的关系更为密切，梯度越大，则静息电位与阈值差值越大，以致肌肉兴奋性减低，在血浆K升高时也可发生瘫痪，发生一晚期间及劳累后较多，受累肌以四肢最常见，一般近端肌肉较远端肌肉症状稍轻，患者不能站立行走，坐着或蹲着，不能站立，也可发生痛性痉挛或手足抽搐。
2.心血管系统：
低钾可使心肌应急性减低和出现各种心律失常，和传导阻滞。
轻度：患者表现窦性心动过速，房性或室性期前收缩，房室传导阻滞。
重度：阵发性房性或室性心动过速，甚至室颤，缺钾加重洋地黄和俤剂中毒，可导致死亡。
3.内分泌系统：
长期低钾可使肾小管受损而引起缺钾性肾病。
消化道系统:
缺钾可使肠蠕动减慢，轻度缺钾只有食物缺乏，腹胀，恶心和便秘。
检查：血钾，尿钾，心电图：最早表现为S-t压低波倒置，或压低，出现波，Q-T间隙延长。
诊断：1.血钾减低2.心电图3.临床表现4.缺钾的病因。
治疗：补钾，口服补钾最安全，
补钾的原则：1.见尿补钾，
3.不易过浓（0.3%）4.不易过快5.不易过多（6g/24h）
电除颤操作流程
一．了解患者病情状况，评估患者意识消失，颈动脉股动脉消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失，血压测不出，心电图状况以及是否有室颤。
二．操作前准备：
1.除颤机处于完好备用状态，准备抢救物品，导电糊，电极片，治疗碗内放纱布5块，摆放有序。
2.暴露胸部，清洁导联部位皮肤，按电极片，连接导联线。
3.正确开启除颤仪，调整监护位置，观察仪器心电波形，检查除颤仪设备完好，电量充足，连线正常，电极板完好。
4.报告心律患者出现室颤，需紧急除颤。
三，操作：
1.将病人摆放为复苏体位，迅速檫干患者皮肤。
2.选择除颤能量，胆相波除颤用J，双相波用-J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择J。确定电复律状态为非同步方式。
3.迅速檫干患者胸部皮肤，手持电极板时不能面向自己，将手控除颤电极板一专用导电糊，并均匀分布于两块电极板上。
4.电极板位置（电极板上缘于胸骨右侧第二肋间，电极板下缘置于左侧腋前线第5肋间。
5.充电，口述旁人离开。
6.电极板压力适当，再次观察心电示波（报告为室颤）。
7.环顾四周无人接触患者及病床。
8.双手拇指同时按压放电按钮电击除颤，（从操作到电击不超过20秒）。
9.除颤结束，报告除颤成功，恢复窦性心律。
10.移开电极板。旋钮回位至监护，清洁除颤电极板。
11.协助病人取舒适位。
12.电极板正确回位，关机。
四：
1.快速证实患者心跳骤停：意识消失，颈动脉股动脉消失呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失，血压测不出瞳孔散大，心电图直线。
2.除颤果断，迅速，争分多秒。
3.心肺复苏中除颤因每次除颤而中止心外按压的时间需尽可能短，要在呼呼末放电除颤，以减少跨胸电阻抗。
4.体重和心脏大小，确定电能大小的选择。
5.电极板和局部阻抗，电极板小和胸壁接触不严密，点击女位置近。电极板之间形成短路，电流不能通过心脏。
6.除颤同时，用药物纠正酸碱失调和电解质紊乱，利于除颤成功。
适应症：
非同步用于：室颤，室扑。
同步用于：房颤，房扑，室上速，室速。
禁忌症：
1.洋地黄中毒所致心律失常。
2.电解质紊乱，尤其是低血钾者。
3.风湿性活动及感染性心内膜炎者。
4.病态窦房结综合征合并心律失常。
5.房扑，房颤或室上性心律失常伴高度计完全性房室传导阻滞者。
6.心脏明显扩张剂心功能不全者。，
7.高龄房颤者，高血压或动脉硬化性心脏病长期持续房颤者，心室率特别缓慢者。
8.慢性心脏瓣膜病，房颤已持续一年以上。
9.风湿性心脏病术后，一月以内的房颤及甲亢症状为控制的房颤。
10.最近发生过栓塞者。
并发症：
1．局部皮肤烧伤。2.栓塞：心，肺，脑，下肢栓塞。3.心律失常：几秒内可能自行恢复。4.心包填塞。5.乳头肌功能断裂。6.心脏破裂。7.低血压。8.急性肺水肿（多出现在电除颤后1-3小时）
2．终止室颤最迅速，最有效的方法是电除颤。
踝与足部
踝部以内外踝为界，分为踝前区和踝后区。足部又可分为足背和足底。
踝前区与足背
浅层结构：皮肤较薄，浅筋膜疏松，缺少脂肪，故浅静脉和筋膜等结构清晰可见，浅静脉有足背静脉弓及其属支。其内，外侧端逐渐分别汇合成大小隐静脉。
深层结构：踝深筋膜为小腿深静脉的延续，在此增厚形成两个支持韧带。
1.伸肌上支持带：又称小腿横韧带，呈宽带状位于踝关节上方，连于胫骨，腓骨下端之间。深面有两个间隙：内侧间隙通过胫骨前肌腱，胫前血管和腓深神经，外侧间隙通过踇长伸肌腱，趾长伸肌腱和第3腓骨肌。
2.伸肌下支持带：又叫小腿十字韧带，位于踝关节前方的足背区，多呈横Y形，外侧端附于内踝及足内缘，伸肌下支持韧带向深面发出纤维隔，形成3个骨纤维管：内侧者通过胫骨前肌腱，中间者通过踇长伸肌腱，足背动脉和腓深神经，外侧者通过趾长伸肌腱和第3腓骨肌腱。隔肌腱表面均有腱鞘包绕。
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