小儿下腹痛及盆腔痛的超声评价(下）
泌尿系疾病
肾结石
小儿肾绞痛多要与下腹部疼痛进行鉴别，疼痛多出现在侧腹部，但也可出现在下腹部和盆腔。小儿肾结石远比成人要少见，但也会不时碰到。应用CT诊断肾结石即使是在小儿也是司空见惯，但是CT的电离辐射还是要慎重考虑。肾结石初期发作很难提示诊断，因此可能进行超声检查。而一个有肾结石病史的小儿一般不主张CT重复检查结石，特别是临床表现符合再发的症状。超声有助于评价这些小儿的集合系统的扩张，它与临床表现一起是证明结石梗阻的有力依据，超声偶尔可以显示输尿管远端的嵌顿结石（图13）。
图岁女孩输尿管末端嵌顿结石（大箭头）伴后方声影（小箭头）。BL膀胱
泌尿系感染
小儿下尿路感染或其他原因引起的膀胱炎都可导致盆腔痛。超声可以显示增厚的膀胱壁，但是膀胱壁增厚的原因很难解释，没有充盈的膀胱壁也很厚。与膀胱充盈程度不协调的膀胱壁增厚，不规则和不对称性增厚都提示了膀胱壁的病理性改变而非膀胱不充盈造成的膀胱壁假性增厚。
上尿路的感染与其他肾脏病变一样多是高位的侧腹痛。
脐尿管感染
脐尿管感染是引起下腹部痛的罕见病因。脐尿管是连接膀胱顶前壁和脐的胚胎性结构，脐尿管以全程开放（开放性脐尿管）或任意一端闭锁（脐尿管窦道和脐尿管憩室）的形式持续出现。如果是两端闭锁而中间管状结构存在，那么就形成了脐尿管囊肿。这些囊肿通常是无症状的，直到合并感染。声像图表现为腹正中线膀胱和脐之间的复杂囊性肿物，其周围常可见到炎性改变。
妇产科疾病
子宫阴道积血/阴道积血
子宫阴道积血多出现于青少年期的女孩继发于处女膜闭锁引起的阴道梗阻。病人多出现青少年期原发闭经及周期性的下腹或盆腔痛。超声显示膀胱后方的含液性肿物多代表扩张的阴道。子宫可以（子宫阴道积血）也可不扩张（阴道积血）。扩张的子宫可以根据宫颈和厚壁与扩张的阴道相区别。偶尔，输卵管也可扩张。
先天子宫和阴道异常也可造成青春期子宫积血和子宫阴道积血，其梗阻和扩张都与月经初潮的时间相符。双子宫合并而一侧梗阻的病人也并不少见。
囊肿/囊肿破裂
功能性囊肿和黄体囊肿破裂是青少年女性盆腔痛的常见原因，造成疼痛的囊肿通常由于囊肿破裂，张力降低萎缩而不能被显示。有时卵巢处可表现为持续存在的高回声或复杂回声囊性肿物，盆腔出现不等量的游离积液，有时积液内还可见出血后的碎屑。
卵巢或卵巢旁的囊肿可直接导致疼痛，青春期女性的卵巢囊肿多是功能性囊肿，其形成主要取决于月经周期的周期性激素变化。即使卵巢恶性肿瘤发病率很低，也要根据月经周期对囊肿进行充分的追踪观察来确定诊断。
卵巢肿瘤
小儿的卵巢肿瘤通常都是良性的，虽然有些肿瘤有盆腔痛，尤其是肿瘤引起扭转时，但大多数肿瘤都是以无痛性肿物的形式出现。正如前述功能性卵巢囊肿是最常见的卵巢肿物。追踪观察持续存在的囊肿，症状持续存在或者是肿物内出现实性成分等特征均可提示新生物。
异位妊娠
对于一个性活动期的青少年女性，异位妊娠是盆腔痛需要鉴别诊断的重要原因。异位妊娠由于出血可以危及生命。如果女性盆腔痛且有性交史，妊娠实验是必要的。当妊娠实验阳性而没有发现宫内妊娠，在有其他原因被证明之前要高度怀疑异位妊娠。妊娠实验阳性而宫内未发现妊娠囊，还需与早期宫内妊娠，自然流产，异位妊娠进行鉴别。血清的β-HCG水平和系列的超声检查都有助于排除以上可能性。
超声可以显示存活的宫腔外异位妊娠，附件区有时可见到胎囊（图14）。虽然附件区肿物和腹腔游离积液没有特异性，但是在妊娠实验阳性且缺乏宫内妊娠的表现时，这些结果可以提示异位妊娠。经阴道超声扫描可以更好的评价早期妊娠和异位妊娠。
图14青少年女性异位妊娠出现急性左侧盆腔痛。患者上次月经后9周，HCGmIU/ml。A经腹壁超声显示宫腔内空虚，经阴道超声证实，盆腔积液（F），BL膀胱。B经阴道超声显示左卵巢附近异位的管环样结构（箭头），卵巢内可见黄体（CL）。
输卵管积脓
盆腔炎性疾病和卵巢－输卵管脓肿都是性成熟青少年女性的常见诊断。对于一个性成熟的青少年女性，妇科感染应该是下腹部或盆腔痛的鉴别诊断之一。详细的病史和包括盆腔检查的物理检查可以提示正确的诊断。当其临床表现和物理检查结果与阑尾炎有重叠，特别是病变位于右下腹时，这样的病人应该选择超声检查。超声检查可以显示与妇产科相关的异常，也可象检查阑尾一样用逐步加压的方法。
没有合并输卵管梗阻时，盆腔炎性疾病的超声表现可以正常。盆腔感染可引起子宫边缘模糊，出现非特异性的游离积液。附件区充满液体的管状结构或复杂的囊性肿块且临床表现符合感染应该高度怀疑输卵管－卵巢积脓（图15）。
图15青少年女性双侧输卵管－卵巢脓肿。左右卵巢内均可见囊性、实性和混合性包块（箭头）。卵巢扭转
卵巢扭转可以发生于小儿的任何年龄，但是更常见于新生儿和青春期。母体激素刺激新生儿的卵巢增大使得新生儿的卵巢扭转几率增大。青春期的发生率增高是由于激素变化。虽然潜在的卵巢肿物可以造成扭转或使扭转的几率增加，但是大多数的小儿卵巢扭转都没有潜在的疾病，目前认为不正常的固定常常是导致卵巢扭转的原因。
卵巢扭转的病人多表现为突发性起始于盆腔或者下腹部的疼痛。常常有相似的突发疼痛的病史存在，病人多有低烧和轻度白细胞增高，使临床诊断混乱。在物理检查时可以触到一个有触痛的包块。如果有潜在的包块存在，超声检查可以很好的显示。一个有囊肿的扭转的卵巢其表现跟胃肠道重复畸形很相似，偶尔还可以显示双层的囊壁。扭转的没有肿物的卵巢可以因为卵巢肿胀看起来很像一个肿物。扭转的卵巢在声像图上可以显示为完全的实性至囊性，多数表现为实性为主或者囊实混合性。扭转的卵巢灰阶声像图特征表现为周边有小囊肿（滤泡囊肿）的实性肿物（图16）。扭转的卵巢多位于子宫前方或者后方，而附件区未见正常卵巢。多普勒在诊断卵巢扭转方面有一定的局限性，在青春期前的正常卵巢内血流很难探测到，所以很难辨别其血流消失。卵巢由子宫动脉和卵巢动脉双重供血，即使出现扭转仍然可以探测到血流信号。无论如何如果在肿大的卵巢内没有血流显示或者对侧卵巢血流显示很好，都要怀疑卵巢扭转的可能。
CT对卵巢扭转的诊断少有特异性，但是也可以显示扭转卵巢周边的滤泡。当CT结果含混时，超声检查有助于确诊。
图岁女孩卵巢扭转（大箭头）。声像图显示膀胱（BL）后方实性肿物，注意肿物周边的囊泡样结构（小箭头）。
小结
超声是评价小儿下腹痛和盆腔痛的极佳影像学方法。无论是否能够得到一个可疑的特异性诊断（如阑尾炎），超声以其灵活性和无辐射性仍然是优秀的一线影像学方法
