·临床病例讨论·
DOI：10./j.issn.-..06.
输卵管间质部妊娠与宫角妊娠的鉴别诊断
输卵管间质部妊娠是相对更容易发生破裂内出血的异位妊娠，需要及时诊治。而术前很难明确诊断，且容易与宫角妊娠发生混淆，有时可能造成手术路径的选择失误。
输卵管间质部妊娠，宫角妊娠
病例1患者王某，34岁，因“胚胎停育清宫术后3月，腹痛1天”急诊入院。
患者适龄婚育，G3P1，年外院行剖宫产术。年10月因“胚胎停育”在外院行清宫术，清宫组织未送病理检查，术后未复查β-HCG。自诉复查B超未见异常，清宫后无性生活。患者于年11月月经来潮，末次月经为年12月28日。末次月经来潮后持续阴道少量出血至年1月20日，同时伴有轻微腹痛。年1月31日出现剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，自行缓解。年2月1医院检查β-HCG＞U/L，B超示子宫左侧壁近宫角处不均质实性包块3.4cm×3.1cm。年2月2日无明显诱因出现左下腹疼痛，伴少量阴道出血至我院急诊。
年2月2日我院查β-HCG.5U/L。阴道B超示子宫6.4cm×5.7cm×5.3cm，内膜厚约0.7cm，肌层回声尚均；左侧宫角可见中高回声，大小2.5cm×2.3cm，内见少许无回声；彩色多普勒血流成像(CDFI)：周边可见条状血流。左侧卵巢3.0cm×1.4cm，右侧卵巢3.1cm×1.6cm，双侧附件区未见明确囊实性包块。盆腔未见明显游离液性暗区。
术中情况：先在超声引导下试图行清宫术，但妊娠组织偏左侧宫腔外，吸引器可触及妊娠组织下缘，但不能吸出，后改行腹腔镜探查。腹腔镜下探查可见左侧输卵间质部明显外突，表面可见丰富的血管（图1）；右侧附件及左侧卵巢均未见异常。单极电刀在表面横行切开，可见出血活跃。吸引器分离后可见较多的妊娠组织，分次将妊娠组织取出，大小约为3cm×3cm，未见胎芽。出血活跃处双极电凝止血，后用1-0可吸收线缝合子宫创面。同时行左侧卵管切除术。
术后病理：可见绒毛组织。
病例2患者周某，34岁。因“停经42天，下腹痛伴恶心呕吐3小时”急诊就诊我院。
患者平素月经规律，4d/28~30d，末次月经年12月28日。患者于年2月8日中午12点左右，进餐过程中突发下腹剧烈疼痛，脐周明显，伴大汗淋漓、恶心呕吐、头晕，无明显心慌，无阴道流血，无肛门坠胀感。因腹痛不缓解于13:43pm至我院急诊，测血压为87/60mmHg，心率次/min。体查提示肌紧张明显，伴有全腹压痛及反跳痛，宫颈举痛明显。接诊后立即做全套术前化验，并给以膀胱灌注后进行超声检查。于14:53pm完成盆腹腔B超，提示：子宫7.0cm×5.5cm×5.0cm，内膜厚约0.7cm；子宫后方及左侧周围混合回声包块9.7cm×5.5cm×4.4cm，右卵巢囊肿2.6cm×2.0cm，盆腔积液3.4cm，腹腔积液6.4cm。此时患者腹痛症状加重，复测血压降至73/55mmHg，于15:15pm转入抢救室。术前化验血HGB为g/L，血β-HCG为.2U/L。15:30pm行腹部穿刺抽出不凝血。考虑“腹腔内出血，失血性休克，异位妊娠破裂出血”可能性大。因有出血性休克，于16:00pm给以股静脉置管并用多巴胺维持血压。完善术前准备后于16:30pm急诊行腹腔镜探查术。麻醉后复查末梢血血常规提示HGB为54g/L。
术中见子宫直肠窝、肝周、脾周大量游离积血，大网膜表面、肠间隙有大量的血块。连接CELLSAVER，吸引器尽量吸净盆腹腔积血。可见右侧输卵管间质部稍膨隆，颜色为紫蓝色，表面破裂，有新鲜活跃出血，破口处可见绒毛组织。将病灶部分切开扩大，将绒毛组织完整取出，可见新鲜绒毛组织约为2cm×2cm，双极电凝出血点，并切除右侧输卵管。1-0可吸收线缝合子宫创面。术中盆腹腔积血量约为ml，血块约为ml。CELLSAVER洗出红细胞为ml。术中输血RBC4U，血浆ml。术后第2天（2月10日）复查血红蛋白为95g/L。
病例警示
一、输卵管间质部妊娠是相对少见的输卵管妊娠类型，但由于局部肌层血供丰富，一旦破裂可致短期内大量出血，继而出现失血性休克而危及生命，更需要及时救治。
异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。根据受精卵着床的部位不同，分为输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，约占90%~95%。输卵管妊娠多发生在壶腹部（75%~80%），其次为峡部，伞部及间质部少见。输卵管间质部妊娠约占输卵管妊娠的2%~3%，死亡率约占2%~2.5%，但占所有异位妊娠相关死亡的20%[1-2]。
腹腔内出血是妇产科急诊探查的绝对指征，而造成腹腔内出血最常见的原因就是异位妊娠，妇产科急诊医师应时刻保持高度警惕性。而病情进展，尤其是失血迅猛的迹象，也提示相应特殊部位异位妊娠的可能，需要提前做好人员和设备的准备，如手术人员应具备腔镜下熟练缝合的技术；麻醉医师应具备休克状态下全麻诱导的经验以及自体血回输的设备等。有备则无患，无备则多难！
二、输卵管间质妊娠与宫角妊娠的鉴别要点[3-5]
宫角妊娠是指胚胎种植于宫腔的侧上方，而输卵管间质部妊娠是指胚胎种植于输卵管走行于宫角肌层内的近端部位。两者虽然在语义学上有所区别，但临床中常很难鉴别。
英文文献中“cornualpregnancy”和“interstitialpregnancy”经常是通用或可互换的，读者也很难分辨具体部位。而大多数情况下，两者的处理原则差别不大，如果出现破裂内出血，都需要急诊探查。但如本文描述的例1，由于对两者鉴别诊断的不充分，可能导致手术路径的选择上出现偏差。而事实上，缺乏绝对可靠的鉴别手段，二维超声准确率低，三维超声或核磁共振可有帮助，但在急诊处理中资源受限（表1）。
综上所述，尽管两种部位的妊娠较难鉴别，我们还是需要有意识对具体病例进行尽可能的分辨和详尽描述，以免造成对宫角妊娠的过度处理或是经宫腔干预输卵管间质部妊娠而走弯路。
略
（病例整理：医院妇产科邓姗）
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