栏目介绍
临床各科许多疾病都需要通过影像科医生进行明确的诊断或辅助诊断。一份完善的影像报告是影像学诊断医师通过各种影像手段观察病人身体内部情况，加以描述、综合分析、评估和判断而成。影像报告的规范书写是保障诊断质量的首要环节，尤其是对于急腹症的诊断，直接影响到后续的临床干预。
本栏目与新医院放射科关文华主任医师合作，以札记的形式，选取一些典型的急腹症病例，附以较为完整的CT诊断报告，以此共同提高对急腹症影像表现的理解和判断能力。
急腹症CT诊断报告札记01
急性阑尾炎
急腹症CT诊断报告札记02
粘连性肠梗阻
急腹症CT诊断报告札记03
绞窄性肠梗阻
急腹症CT诊断报告札记04
消化道穿孔
急腹症CT诊断报告札记05
胃溃疡
急腹症CT诊断报告札记06
肠脂垂炎
急腹症CT诊断报告札记07
先天性肠旋转不良
急腹症CT诊断报告札记（8）
胃肠道憩室
?病史：男，46岁，以“心悸、胸闷1月余”为主诉入院。
?现病史：1月余前无明显诱因出现心悸、胸闷，多于活动后及劳累时发作，休息约5分钟可逐渐缓解，伴咳嗽、喘息，咳少量白色粘痰，不易咳出，无发热、寒战，无鼻塞、流涕，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等症状，未在意，未治疗。血常规示：白细胞8.13×/L;红细胞2.00×/L;血红蛋白34g/L;红细胞压积13.40%;血小板×/L。门诊以“1.左肺病变查因；2.重度贫血查因。”收住。发病来，神志清，精神差，饮食欠佳，睡眠可，大小便无异常，近期体重未监测。血红蛋白34g/L，患者重度贫血。
?既往史：无殊。
?CT图像：
?影像表现：
左侧中下腹部（左侧结肠旁沟）、左侧肾脏前方、腹膜后区域可见一巨大不规则囊性分叶状-分隔状团块，其上缘达胰尾部后缘，下缘达盆腔左侧、髂内肌前方，外侧缘紧贴侧腹膜，内侧缘紧贴腰大肌外侧缘，大小约.2×.6×.8mm，前缘见结肠及部分空肠结构受压前移；肿块内见不规则分隔状改变，大部呈液性密度CT值约12HU左右，并其内见散在脂肪密度影，其壁及其内分隔动脉期约39HU左右，静脉期约50HU呈延迟强化表现。上述病变上缘沿左侧肾前筋膜向胰腺后方、胃后-左侧膈下延伸，均呈囊状表现，位于左侧肾上腺层面上方（左侧膈下）最大截面约56.6×20.4mm，其内亦可见分隔状改变。紧邻胰腺下方肠系膜根部亦可见一不规则略呈“腊肠样”（Se：2Im：8层面）囊性团块，最大截面约53.8×20.3mm。胰头上方近肝门处亦见囊状低密度灶，大小约46.1×34.7mm。上述病变均以胰腺周围分布为特征，增强扫描环壁呈延迟弱强化，中心液性密度区及脂肪密度区无明显强化。胰腺形态尚可，边缘尚清晰，周围脂肪间隙内尚见索条影稍高密度影，胰管可见，未见明显增宽。肝脏轮廓光整，内未见异常强化密度影；胆囊不大，胆囊底部壁稍厚，紧贴胆囊壁见多发结节状高密度灶；脾脏不大，强化均匀。双侧肾实质内未见异常强化密度影，左侧肾盂及输尿管上段轻度积水扩张，与Se：7Im：-/层面，与囊性肿块内侧缘分界不清，局部似包裹于肿块边缘，下段输尿管形态正常；膀胱充盈尚可，内未见异常强化密度影；前列腺形态结构正常。
?影像诊断：
1、腹腔（肝门部、左侧膈下）、左侧腹膜后（胰腺体尾部后方、左侧结肠旁沟、左侧肾前筋膜周围）多发囊性液性密度团块，较大者位于左侧腹膜后呈分隔状-分叶状表现，其内积液并脂肪密度存在，上述病变以胰腺周围分布为主，并胰周渗出存在，考虑继发于急性胰腺炎之多发包裹性坏死（WON）可能，请结合临床及相关检查。
2、左侧肾盂输尿管轻度扩张，考虑下段与上述1.所示较大肿块内侧缘粘连相关，请结合临床；
3、胆囊结石；慢性胆囊炎。
要点：
（1）什么是急性坏死性胰腺炎？
坏死性胰腺炎necrotizingpancreatitis占急性胰腺炎病例的5％-10％，坏死可能涉及胰腺实质或胰腺周围组织，都称为坏死性胰腺炎；分为三种亚型：
（a）仅胰腺坏死（＜5％）、
（b）仅胰周坏死（20％）、
（c）合并胰腺和胰周坏死（75％）。仅胰腺周围坏死的患者发病率和死亡率较低。
（2）急性胰腺炎的局部并发症：
《亚特兰大分类标准（修订版）》1-4：
(1)急性胰周液体积聚（acuteperipancreaticfluidcollection,APFC）;
(2)假性囊肿（pancreaticpseudocyst，PPC）；
(3)急性坏死物积聚（acutenecroticcollection，ANC）；
(4)包裹性坏死（walled-offnecrosis,WON）。
(5)感染性胰腺坏死(infectedpancreaticnecrosis，IPN)《中国急性胰腺炎诊治指南(，沈阳)》；以上每种局部并发症均可分为感染性、无菌性两种情况。
（3）急性胰腺炎的影像学检查：
推荐意见10：胰腺CT检查有助于明确急性胰腺炎诊断并判断胰腺坏死和渗出的范围，MRCP有助于判断胆源性急性胰腺炎病因，EUS有助于胆道微结石诊断。
证据质量：中推荐等级：强
胰腺CT平扫有助于急性胰腺炎起病初期明确诊断，胰腺增强CT可精确判断胰腺坏死和渗出的范围，并判断胰腺外并发症是否存在，通常建议起病5～7d后进行。改良的CT严重指数评分(modifiedCTseverityindex，MCTSI)有助于评估急性胰腺炎的严重程度。在轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎的病程中，建议每1～2周随访CT检查。MRI检测胰腺水肿比增强CT敏感，也能判断局部并发症，MRCP检查有助于判断胆总管有无结石存在。在部分特发性胰腺炎患者，内镜超声EUS有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石及慢性胰腺炎。
——《中国急性胰腺炎诊治指南(，沈阳)》
（4）急性坏死性胰腺炎NP及其并发症的CT表现：
疾病最初几天内CT成像时，可能不能检测到坏死，因为此阶段胰腺可能会出现水肿，整体或局灶性增强，因此可能与急性间质水肿性胰腺炎IEP难以鉴别。在5-7天后进行增强CT复查对于坏死性胰腺炎的诊断更为准确，核心在于发现坏死组织；第1周后，灌注和坏死受损的区域已经稳定，影像学上表现为更明确的的非强化区域。
A.急性坏死物积聚ANC：胰腺坏死、胰周组织不均质的积聚，没有壁的形成，发生于4周以内。其原因是由于胰酶的释放引起胰周组织的坏死。ANC通常在小网膜囊和肾旁间隙中发现，并可能延伸到实质性坏死区域内的胰腺中、也可以延续至盆腔。通常是多个的，具有定位的外观，并且可能向下延伸到盆腔侧壁。平扫CT积液内脂肪密度的显示，有助于识别坏死和诊断ANC。对于已知的坏死性胰腺炎，胰周围每一个积液都应首先考虑为ANC。
B.包裹性坏死WON：大约60％的ANC演变为包裹性坏死WON，20％的并发感染，其余20％会自发消退。发病4周后，急性坏死物积聚ANC通常会形成成熟的厚壁，进展为包裹性坏死WON。约占急性胰腺炎病例的1–9％。倾向于WON的CT发现是：较大体积、延伸至结肠旁或结肠后间隙、边界不规则、脂肪密度碎片、厚壁或多发分隔、以及胰腺实质形态不整或不连续。WON的结局：如果不除去其内坏死成分容易引起感染。可采取内镜下或外科手术坏死清除术。
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