中年男性HIV阳性，反复发热，看急诊科与检验科如何合作探寻真凶！
患者，男性，54岁。
因“纳差、乏力伴体重下降1月余，发热4天”入院。
患者近1月来出现纳差、乏力，体重下降30余斤，伴有口干、多尿，9月7日先后于我院内分泌科及消化科门诊就诊，予以血检及预约胃肠镜。9月8日血检时因血压偏低至急诊就诊，予以对症治疗后好转。9月12日因反复发热4天再次急诊就诊，Tmax39.7℃，伴有畏寒、寒战，无明显咳嗽、咳痰，无尿频、尿急，血检提示血红蛋白、血小板较前下降明显，同时血压偏低，为进一步诊疗予以留观。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认疫区接触史，否认手术史，否认冶游史。
查体：神清，气平，贫血貌，急性面容。HR96bpm，SPO%，BP97/54mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹软，无压痛及反跳痛，病理征阴性，双下肢不肿。
年9月8日
CBC：WBC2.18x10^9/L↓、N79.9%↑、Hbg/L↓、Plt93x10^9/L；
肝肾功能+电解质：ALT47U/L、AST83U/L↑、TBIL11.9μmol/L、ALB35.2g/L、BUN7.50mmol/L、Scr.0μmol/L、UA.00μmol/L、钠(Na).30mmol/L↓、钾(K)4.45mmol/L；
肿瘤指标：PSA1.04ng/ml、fPSA0.21ng/ml、fPSA/PSA0.20、AFP1.46ng/mL、CEA5.94ng/ml↑、CA.29U/ml、CA.80U/ml、CA.00U/ml、CA.92ng/ml、SCC0.82ng/ml、NSE14.20ng/ml；
年9月12日
CBC：WBC2.63x10^9/L↓、N81.0%↑、Hb87g/L↓、Plt72x10^9/L↓（三系下降）；
CRP：55.97mg/L↑。
年9月15日
外周血异常细胞形态：中性粒细胞92.0%↑、淋巴细胞5.0%↓、单核细胞2.0%↓、嗜酸性粒细胞%1.0%、异常红细胞形态检查(成熟红细胞)未见明显异常、异常血小板形态检查血小板偏少见、计数细胞数.00；
丙肝抗体+HIV抗体+乙型肝炎二对半：乙肝表面抗原(YP)0.00(-)IU/ml、乙肝表面抗体(YP)4.56(-)mIU/ml、乙肝核心抗体(YP)9.60(+)S/CO↑、乙肝e抗原(YP)0.30(-)S/CO、乙肝e抗体(YP)0.45(+)S/CO↑、丙肝抗体0.08(-)S/CO、HIVAg/Ab阳性；
梅毒确诊试验：阴性；
年9月17日
淋巴细胞亚群绝对值：B淋巴细胞（CD3-CD19+）12.8%、T淋巴细胞（CD3+）59.9%、Th淋巴细胞（CD3+CD4+）4.7%↓、Ts淋巴细胞(CD3+CD8+)55.9%↑、CD4/CD8比值0.08↓、自然杀伤细胞(CD3-CD16+CD56+)24.8%、淋巴细胞绝对值（CD45+）0.08x10^9/L↓、B淋巴细胞绝对值10.2cells/uL↓、T淋巴细胞绝对值47.9cells/uL↓、Th淋巴细胞绝对值3.8cells/uL↓、Ts淋巴细胞绝对值44.7cells/uL↓、自然杀伤细胞绝对值19.8cells/uL↓；
T-SPOT：阴性；
风湿指标：阴性；
年9月8日
左肺上叶舌段及右肺多发渗出。肝脏及双肾多发囊肿可能；后腹膜多发明显肿大淋巴结。
年9月15日
1.全身多区域淋巴结肿大，脾稍大伴实质FDG代谢弥漫性增高，双侧上肢皮下多发软组织小结节伴FDG代谢增高，双侧锁骨及双侧尺桡骨上段FDG代谢增高，血液系统疾病需考虑，淋巴瘤待排，建议病理明确；2.右肺中叶炎性斑片灶可能，建议抗炎治疗后复查HRCT。双侧叶间裂局部增厚；3.肝脏及双肾多发囊肿。盆腔积液；4.全身多发肌群弥漫性FDG代谢增高，考虑肌紧张所致生理性摄取；5.全脑FDG代谢弥漫性减低；
图1a.患者肺部CT影像图1b.患者腹部CT影像
1、血培养机器报警，血培养直接涂片革兰染色居然看见丝状真菌。丝状真菌入血很罕见，有点不相信自己的眼睛，怕是血瓶里的污染物，随后进行真菌荧光染色，如图2，果真是丝状真菌入血，这个病例很奇怪！！
图2.血培养直接荧光染色结果
2、迅速进行血培养萃取，质谱结果打不出！！！！焦心这个到底是个啥。
3、一看开单医生是认识的于磊医生，立马电话沟通，了解临床表现和症状：患者中年男性，进行性消瘦，有发热等症状，三系下降，全身淋巴结肿大，最开始考虑血液系统疾病。进行血液穿刺前进行感染性指标常规筛查，随后发现HIV阳性，T淋巴细胞绝对值仅47.9cells/uL，CD4/CD8比值0.08，HIV已处于艾滋病期，而且患者情况特别不好。
病人进展很快！临床也迫切想知道到底是什么小鬼在作怪。
质谱直接萃取--------走不通
培养方法，至少3-5天-------病人等不起
综合考虑，最终选择血培养阳性瓶直接抽提DNA进行一代测序（抽提DNA40min,进行PCR扩增1h30min），第二天出结果马上进行BLAST比对：
比对结果为：马尔尼菲蓝状菌！！！！
图3.BLAST比对结果
培养一周后，马尔尼菲终于以真面目示人：
菌落形态：
图4a.沙保弱平板37℃酵母相图4b.沙保弱28℃菌丝相
图4c.巧克力28℃菌丝相图4d.血平板28℃菌丝相
染色形态：可见分隔菌丝，分生孢子梗呈帚状枝分散，部分呈双轮生，对称排列。
图5a.菌丝相荧光染色图5b.菌丝相棉酚蓝染色
明确HIV阳性，马尔尼菲蓝状菌血流感染，随后进行抗真菌药物治疗，病人转入上海市公共卫生中心进行进一步治疗。
患者中年男性，临床出现消瘦，发热等症状，实验室检查发现HIV阳性，血小板下降，全身淋巴结肿大，T淋巴细胞绝对值仅47.9cells/uL，CD4/CD8比值0.08，HIV已处于艾滋病期,是马尔尼菲蓝状菌的易感人群。非HIV感染的易感人群主要为移植和自身免疫性疾病的患者（如图6）。
图6.马尔尼菲蓝状菌非HIV感染的易感人群
张灏旻老师
血流感染中常见的真菌是念珠菌，曲霉通常是不入血的。所以当我们在血培养直接涂片中发现丝状真菌，一定要警惕马尔尼菲篮状菌。一般我们可以进行双相培养，根据菌落镜下形态和产色来进行鉴定；也可以使用MALDI-TOF质谱仪进行菌落鉴定，但鉴定时一定要确定质谱鉴定库里是否包括马尔尼菲篮状菌。随着分子诊断技术的发展，我们可以使用核酸抽提试剂盒在阳性血培养标本中直接抽提病原菌核酸，再使用相应引物进行扩增，将产物测序后就得到鉴定结果，这样就可以跳过3-4天的培养时间，使临床尽快得到病原学诊断，及时调整抗感染治疗方案，降低病人死亡率。
余跃天教授
定义及流行病学趋势：
篮状菌病（Talaromycosis）曾被称为青霉菌病（Penicilliosis），是由马尔尼菲篮状菌（Talaromycesmarneffei）感染引起的一种侵袭性真菌病，国内习惯称之为马尔尼菲篮状菌病或马尔尼菲青霉菌病。该病好发于免疫功能严重低下的晚期艾滋病患者，误诊率和病死率高，即使经过抗真菌治疗，病死率仍可达30%。
马尔尼菲篮状菌是地方性条件致病菌，主要流行于东南亚国家和我国南方地区。此外，在日本、澳大利亚、比利时、法国、德国、荷兰、瑞典、瑞士、英国、阿曼和美国也有艾滋病合并马尔尼菲篮状菌病病例报告，这些患者大多数都有东南亚旅行史。在该病高流行区，马尔尼菲篮状菌病在艾滋病住院患者中的感染率为4%-16%。在我国，广西和广东报告的病例数最多，云南、福建、湖北、重庆和香港等地也均有病例报道。
图7：马尔尼菲篮状菌流行病学重大事件
图8：马尔尼菲篮状菌感染现阶段国内外地域分布
抗真菌治疗，首选方案：
不论病情轻重，均建议采用两性霉素B诱导治疗＋伊曲康唑巩固治疗的序贯疗法，伊曲康唑不建议用于诱导期治疗。推荐用法：两性霉素B脱氧胆酸盐（0.5-0.7mg／（kg.d）静脉滴注2周）诱导治疗，续以伊曲康唑（mg口服q12h）巩固治疗，持续10周后进入二级预防。
药物机制及不良反应的监测和处理：
两性霉素：两性霉素B为多烯类抗真菌药物，可通过与真菌细胞膜上的固醇相结合，损伤细胞膜通透性，导致细胞膜内重要物质如钾离子、核苷酸和氨基酸等外漏，破坏细胞的正常代谢从而抑制其生长。常见不良反应包括低钾血症、肾功能损害、发热和骨髓抑制等。
伊曲康唑：伊曲康唑是三唑类衍生物，具有广谱抗真菌活性。体外试验表明伊曲康唑可以破坏真菌细胞膜中麦角甾醇的合成。麦角甾醇是真菌细胞膜的重要组成部分，干扰其合成将最终产生抗真菌作用。常见不良反应包括胃肠道不适，少数用药者可发生头痛、可逆性肝酶升高和月经紊乱等。需注意的是，伊曲康唑显示有负性肌力作用，日剂量mg自发报告的心力衰竭发生率高于较低剂量者，提示心力衰竭的发生风险可能随该药剂量的增加而升高。因此除非明显利大于弊，该药不应用于患有充血性心力衰竭或有充血性心力衰竭病史的患者。
抗真菌治疗，替代方案：
如患者诱导治疗无法耐受两性霉素B，可选择伏立康唑。有研究表明马尔尼菲篮状菌对氟康唑的敏感性较低，且容易耐药，一般不推荐氟康唑。推荐用法：诱导期伏立康唑第一天给予负荷剂量6mg/kg，静脉滴注，q12h，然后4mg／（kg.d），静
脉滴注，q12h，至少3天，之后可根据患者mg，口服，q12h，然后mg，口服，q12h,诱导治疗2周后进入巩固治疗。巩固期伏立康唑mg，口服，q12h；或伊曲康唑mg，口服，q12h。巩固治疗10周后开始二级预防。
其他治疗方案
马尔尼菲篮状菌病累及神经系统，建议诱导治疗使用两性霉素B脂质体5mg／（kg.d）。同时，建议延诱导期治疗时间至4-6周，由于静脉给药即可获得良好疗效，不推荐鞘内给药。马尔尼菲篮状菌眼病的临床文献较少，静脉使用两性霉素B的治疗效果存在争议。有个案报道显示，经两性霉素B（0.05mg/ml）眼前房注射，眼部临床症状可明显改善。马尔尼菲篮状菌累及骨骼系统的治疗取决于感染的严重程度、治疗效果以及患者的免疫状态。其治疗时长和溶骨性病变的预防尚无明确建议，但短期抗真菌治疗的患者更易发生复发。对于顽固性或难治性骨病，如病理性骨折和化脓性骨髓炎，应进行手术和外固定。
李敏教授
这是一个非常典型的微生物实验室和临床通力合作，抽丝剥茧锁定感染真凶的病例。通过这个病例，提示我们：
1、快速及时的病原学诊断对患者有效治疗，医院感染发生至关重要；
2、临床实验室需要加强学科建设，为临床提供尽可能全面的诊断信息。就这个病例，就算明确该患者是HIV感染者，如果不能及时为临床提供马尔尼菲蓝状菌血流感染的诊断结果，患者有可能因为得不到及时抗真菌治疗而死亡。而马尔尼菲蓝状菌本身生长缓慢，实验室自建的一代测序方法在关键的时刻显示出重要的价值。所以，对于有条件的微生物实验室，培养，质谱，分子诊断技术都应该准备好。
3、微生物实验室工作人员要有锲而不舍的专业素养，在病原体鉴定的道路上一条路走不通，尽快考虑另外的方法，要知道我们的辛苦换取的患者的生命，意义重大。
上一次遇见马尔尼菲蓝状菌还是小儿肝移植患者，具体诊断内容可参见另一篇
