消失之时，定有悬疑之处
基本信息
年龄：62岁
婚姻：已婚
籍贯：四川
主诉：“二尖瓣置换术”后2年，心累、乏力1月。
现病史：2年前在华西考虑风湿性心脏病，予以“二尖瓣置换+三尖瓣成形+起搏导线置入”术，术后长期予以“华法林”抗凝治疗。1个月前反复出现活动后心累，双下肢对称性凹陷性水肿，伴腹围增大、腹胀。门诊予以利尿剂，好转不明显。
既往史：无高血压，无糖尿病、脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史等。
个人史：无疫区、疫情、疫水接触史，无接触有毒物质，无吸毒史，戒烟戒酒2年。
查体
一般情况：体温36.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/85mmHg。
专科查体：颈静脉怒张。前胸壁可见约10cm手术瘢痕。肺部闻及湿啰音。心浊音界扩大，心率次/分，律齐，无杂音。腹膨隆，双下肢水肿。
心电图
心脏彩超
全腹CT
1.腹盆腔积液，腹膜炎；肝硬化？请结合实验室检查；肝右前叶上段钙化灶；肝间质水肿；胆囊壁增厚；前列腺增生。
2.主动脉壁及右侧髂总动脉管壁钙化；胸腰背部、双侧臀部皮下积液；双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。
3.右肺中叶肺气囊；双肺散在斑块影；心包增厚，心包大量积液，右冠状动脉走行区管状高密度影；心脏术后表现；右心膈角区淋巴结显示。
PET-CT
1.右侧额顶交界区、左侧顶叶腔梗灶；双侧颈内动脉虹吸部管壁钙化。
2.“二尖瓣置换+三尖瓣成形术后”表现：左心房增大；心包中量积液；左冠脉壁钙化。
3.双肺淤血，轻度间质肺水肿；双肺下叶及左肺上叶下舌段散在渗出；纵隔及右心膈角区多发淋巴结显示伴部分糖代谢稍増高，考虑炎性病变可能；双侧胸膜增厚，双侧胸腔少量积液。
4.腹盆腔广泛积液；胸腰背部、双侧臀部皮下积液。
腹部彩超
淤血肝；肝大。胆囊壁增厚。腹水。胰、脾、双肾未见异常。腹盆腔探及游离性暗区，盆腔处深约8cm。
其他检查
时间凝血功能INR
5月31日（入院）7.73
6月1日1.94
6月4日8:.69
6月4日（心包穿刺）
6月4日20:.49
6月10日1.51
血常规、电解质、抗核抗体谱、肾功、尿酸、大小便常规、输血前检查、肿瘤标志物等均正常。
肝功轻度异常：
ALTU/L——58.8U/L治疗后。
AST82.9U/L——48U/L。
入院处理
药物：
托拉塞米10mgpoqd
托拉塞米20mgivqd
冻干重组人脑利钠肽0.5mg泵入
比索洛尔5mgpoqd
螺内酯20mgpoqd
心包穿刺（6月4日）：
过程细节：
术者多次进针回抽无液体，颇为焦灼。好不容易回抽到不凝血，喜出望外：“不用说，肯定是心包积液。如果是心腔里动脉血肯定会凝固，这个不凝。”
“确定无疑”等于扯足了嗓门发表确定无疑的错误见解。
——佚名
当时所有人都懵了，议论纷纷，众说纷纭：
不是抽到不凝血吗？怎么会穿到右室？
现在穿孔了，咋办？
外科开刀？和家属怎么交代？
不开刀，这个孔怎么堵？拿什么堵？
不是说大量心包积液吗？才两三天时间，积液去哪了？躺着穿不行，要坐着穿吗？
到底是谁让我穿刺的？
话又说回来，这个病人到底需不需要心包穿刺？
冷静！冷静！冷静！
1.请求支援：上级医师、外科、超声科、护士老师、其他。
2.回归病例本身，再次重复分析原因。
经验丰富的上级医师：
1.保留导丝，钳子夹住，避免滑脱；
2.5F替换掉6F管子，破口相对于小一点，为后续拔管做准备。
3.另外寻找其他穿刺点，争取置管引流，提防大量心包填塞。
寻找穿刺点遇到困难，未成功。
超声科引导下穿刺未成功。
分析：
1.患者心包积液主要集中在左室后壁为主，侧壁次之，前壁最少。
2.心包内絮状物多，定位穿刺困难。
胸外科：
分析原因，做好开胸准备。
护士老师：
维生素Kmgiv。
最终结果
用1个小时等待维生素K1起作用。
放弃心包穿刺。
先退导管，等待半小时，无出血，复查心脏X光、心脏彩超心包积液无增加。
退导丝，等待半小时，同上复查积液无增加。
转回CCU，复查凝血功能、血常规。
术后6小时、1D复查心脏彩超积液无增加。
总结
1.心内科介入医生不只是手术医生，也应该是临床医生。
解读：该例中，患者除了心包积液，尚有腹水、腹盆腔积液，属于多浆膜腔积液。多浆膜腔积液重在综合分析，以无创检查优先，有创检查为辅助。即使需要穿刺，应该以危险性相对较小的穿刺开始，比如腹穿。
2.阅读报告，不能只看最终检查意见，而应该看详细分析。
解读：该例中，患者心脏彩超予以心脏每个腔面不同的数字描述，包括心包积液性质（絮状物），提示穿刺困难，或者即使穿刺成功，引流亦困难。
3.上台时，应该简单了解病人治疗现状，为手术做好准备。
解读：
①患者入院后予以强有力的利尿治疗（托拉塞米静脉+口服、托伐普坦、冻干重组人脑利钠肽），心衰和水肿症状明显改善。
②上台后，在X光下心脏无典型大量心包积液形态，需警惕，做好放弃穿刺准备，这需要一定的勇气和魄力。
4.瓣膜病术后为心包积液危险因素之一，INR值控制在1.5-2.0为宜。
解读：
①警惕口服华法林病人会出现不凝血，造成穿刺判断失误。
②瓣膜病术后、合并心衰患者，多浆膜积液为多种原因所以，不一定是单一原因，强调综合治疗。
共享病例
深度学习
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杨斐
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