上一期我们在严炜主任的科普中我们已经了解了一些关于输卵管不通的知识。但是还有人还有更多的疑问等着解答呢，今天我们一起接着往下看。
1输卵管不通在B超下能否看得出？由于输卵管很细，所以输卵管的情况在B超下一般是探查不出来的。而输卵管积水超声能查出来的，主要是积水较大或是在输卵管炎症的急性期，输卵管炎症造成伞端阻塞，炎症的渗出液积在输卵管内使超声显示：子宫一侧或双侧出现异常回声，输卵管增粗，有的呈腊肠样，管腔内呈低回声或点状回声。但是输卵管积水绝大多数还是查不出来的。因为炎症不会一直都在急性期，随着炎症的发展，脓液和积水会被慢慢吸收掉，剩下输卵管伞端的一个空壳。空壳在B超上面是显示不出来的。
2输卵管不通的检查方法有哪些？（1）输卵管通液术：月经干净3～7天，禁性生活，排空膀胱，输卵管通液术前半小时肌注阿托品0.5mg，常规消毒外阴、阴道及宫颈，插入双腔子宫造影导管，注入生理盐水20ml，地塞米松5mg，α-糜蛋白酶U，硫酸庆大霉素16万U。
输卵管通液术的诊断标准：若注入宫腔无阻力，患者无不适感，诊断为输卵管通畅；若注入时有阻力，需经加压注射，并有少量外漏，诊断为输卵管通而不畅；若阻力大，边推边漏，病人腹痛难忍，诊断为输卵管不通。
（2）子宫输卵管造影术(HSG)：月经干净3～7天，禁性生活，排空膀胱，输卵管通液术前半小时肌注阿托品0.5mg，常规消毒外阴、阴道及宫颈，插入双腔子宫造影导管，在X线荧屏监视下，经导管注入40%碘化油10ml，即时拍片，24h后再拍腹部平片1张；或经导管注入76％复方泛影葡胺即时拍片，也可用非离子型造影剂如碘海醇等。
子宫输卵管造影术的诊断标准：HSG正常表现：输卵管呈水平走行或稍向下行至壶腹部时又稍向上行或在子宫体部两侧弯曲绕行，从内到外由细到粗，自然柔软。造影剂经输卵管伞部流出后经卵巢窝而下，进入子宫直肠凹呈横行条纹影；侧位片上，涂布于子宫直肠凹的后方、膀胱子宫凹的前方，两侧卵巢窝呈对称性圈形负影。造影剂在正常情况下极易流至卵巢附近，呈波浪状或弧线形阴影称“腹膜涂抹”，其阴影较淡而边界逐渐移行。输卵管周围粘连的X线线索：
①块状、结节状阴影：造影剂涂布与正常片状弥散不同，表现为高密度、明显高于周围丝条状的涂布影像，边缘清晰锐利，与正常弥散时边界逐渐移行不同，位置较固定，立卧位变化相对较小。腹腔镜下为较大范围、多处粘连，与X线征象相一致。
②串珠状、滴状阴影，呈簇状分布或分散排列，边缘清晰锐利，密度高而均匀似油珠样。腹腔镜下为多数细小粘连伴有少量盆腔积液。
③输卵管积水及伞端闭锁：由于伞部及周围有粘连存在，造影剂不能流至卵巢窝，呈团块状堆积于伞部或输卵管内扩张、积液形成典型串珠状输卵管积水征象。输卵管向上走行，伞端上举而固定，除伞端上举、位置固定外，常合并有造影剂块状聚集或输卵管内造影剂24h后残留，延长复查时间造影剂涂布位置形态固定等改变。
（3）B型超声监测下输卵管通液术：B型超声监测下输卵管通液术制剂：生理盐水ml，3％双氧水10ml，庆大霉素4万U，地塞米松5mg，α-糜蛋白酶U。选择月经干净3～7天，膀胱中度充盈，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，宫腔内放置双腔子宫造影导管。向外腔管内注入空气4～5ml，使气囊阻塞宫颈内口，向内腔管先缓慢注入3％双氧水2ml+生理盐水20ml。在超声实时监测下，观察宫腔内气体充盈情况及微气泡从输卵管伞端溢出情况，再注入生理盐水50～80ml+庆大霉素4万U+地塞米松5mg，α-糜蛋白酶U，仔细观察子宫直肠窝有无液性暗区，术后禁性生活7天。
B型超声监测下输卵管通液术的诊断标准：
①输卵管通畅：推注无阻力，颈口无溢液，患者无自觉症状，推注后宫腔内迅速呈现一条强回声带，纵切面显像宫腔分离≤0.7cm。推注中见液体及微气泡沿两侧输卵管外溢，子宫直肠窝见积液。
②输卵管阻塞：推注阻力大，停推注时药液返流，宫腔分离1.1cm，液体及微气泡在宫腔内闪烁，加压颈口有溢液，注射侧下腹胀痛明显。近端梗阻可见子宫角回声增强或牛角型低回声像，输卵管远端梗阻，可见输卵管扩张，子宫周围无暗区形成。
③输卵管通而不畅：反复稍加压可缓慢推进，患者感注射侧腹酸胀明显。B超可见小光点缓慢移动，有时可见输卵管扩张，无回声暗区片刻消失。子宫周围及子宫直肠窝有少量液性暗区。
（4）宫腔镜下输卵管口插管通液术：月经干净3～7天，禁性生活，待患者排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒无菌操作，采用宫颈阻滞麻醉，或静脉麻醉，或药物纳肛麻醉后，探测宫腔，用宫颈扩张器扩张宫颈至7.5号，用50g／L葡萄糖液作膨宫递质(宫腔内压力≤25kPa，膨宫递质流速为25～50ml／min)，按顺序检查宫颈，宫腔前、后、侧壁，宫底宫角及两侧输卵管内口，注意宫腔形态及内膜有无病变。将输卵管插管由操作孔入口处徐徐插入至一侧输卵管间质部，深度平均为5mm(2～10mm)，先缓慢推注亚甲蓝混合液(亚甲蓝0.5ml+2.0mg／L甲硝唑20ml混合而成)，推注过程中测试其阻力大小，然后分次推注2.0ml／L甲硝唑30～70ml。镜下观察亚甲蓝混合液有无反流，反流量多少，同时进行盆腹部B型超声波检查，观察宫内有无漩涡状液体回声流动光点，输卵管管腔是否膨胀，伞端液体溢出的流速和子宫直肠陷凹有无液性暗区出现。
宫腔镜下输卵管口插管通液术的诊断标准：
①输卵管通畅：镜下见输卵管导管内亚甲蓝混合液及药液被推注进输卵管，且宫腔内无返流，助手推注药液时阻力小，盆腔B型超声见液体流向输卵管远端并经伞端快速流出，宫旁及子宫直肠窝内液体骤然增多；
②输卵管通而欠畅：镜下见输卵管导管内亚甲蓝混合液及药液被推注进输卵管过程中，少许返流至宫腔，助手推注药液时感到阻力，盆腔B型超声波见输卵管内有液体缓慢积聚，但渐向伞端流动，直到流失，宫旁及子宫直肠窝内液体缓慢显示，或在同侧卵巢窝处有积液；
③输卵管阻塞：镜下见输卵管导管内亚甲蓝混合液及药液不易被推注进输卵管，或宫腔内返流明显，助手推注药液时感到阻力大，若加压推注，可见官腔内返流液体逆流至加压注水塑料管中，盆腔B型超声波见漩涡状液体回声流动光点，宫腔明显扩张，输卵管及伞部增粗、积液或不显示，宫旁及子宫直肠窝无积液出现。
（5）腹腔镜检查：麻醉成功后取膀胱截石位。碘伏消毒手术野及阴道擦洗两遍，用导尿管排空膀胱，选用脐下缘作第一穿刺点，切1cm小口，用Veress针穿刺并建立气腹，取足高头低位。沿气腹针用10mmTrocar作穿刺，成功后插入腹腔镜。用腹腔镜作扫描，进一步检查妇科情况。在腹腔镜指导下，于左右下腹用5mmTrcar作第二、三穿刺点，分别放置手术操作器械。腹腔镜直视下检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔情况，对输卵管伞端梗阻及输卵管周围粘连，进行腹腔镜下输卵管伞端造口术、输卵管周围粘连分离术等。
（6）宫--腹腔镜联合术：术前相关检查正常，月经干净后3～7d在全麻下行腹腔镜检术。使用电视腹腔镜检查子宫、卵巢、输卵管及盆腔情况。再依靠宫腔镜观察子宫腔内形态，内膜厚度，将亚甲蓝稀释，宫腔镜下插管，行双侧输卵管通液，镜下可将导管插入输卵管间质部约0．5～0．8cm，对宫角和间质部近段梗阻起到机械性疏通作用。
（7）经阴道注水腹腔镜（transvaginalhydrolaparoscopyTHL)下通液术：月经干净3～7天，禁性生活，术时患者取膀胱截石位，在外阴阴道充分消毒后，用宫颈钳夹持宫颈后唇，充分暴露阴道后穹隆。利多卡因于后穹隆中央局部麻醉后，气腹针穿刺后穹隆中央进入腹腔，约进1.5cm。将ml生理盐水(水温为37℃，可加入浓度为1％的利多卡因)注入Douglas窝。然后套管系统深入穹隆一些，拔除气腹针，将一直径为2.7mm带有通液通道的30度视角硬性内镜经套鞘导入Douglas窝开始探查盆腔。为方便术者观察，内镜的另一端可连接至电视摄像系统。检查从识别子宫后壁开始，随着转动和推进30度的光学视管，可直接检视盆侧壁和直肠子宫陷凹、输卵管、卵巢的结构，观察卵巢的每个面和每段输卵管，自宫腔双腔导管注入稀释美蓝液作输卵管染色通液检查，当子宫后壁、输卵管、卵巢、盆侧壁、直肠子宫陷凹、子宫骶骨韧带等盆腔所有器官都见到时，THL即告完成。如有EMS、盆腔粘连、染色通液检查提示输卵管阻塞为THL异常，可建议进行其它诊断或考虑适当治疗。术毕从套管排出注入盆腔的液体，取出套管。术后有少量阴道分泌物和出血，需禁性生活7d。
经阴道注水腹腔镜下通液术，联合应用宫腔镜、腹腔镜术镜检时输卵管通畅度的诊断标准：
①输卵管通畅：在推注液体约10ml后继续推注时，双侧输卵管内见蓝色液体畅流无阻，并很快从伞端流出；
②通而欠畅：推注液体稍有阻力，略加压后，即见液体从伞端流出，输卵管轻度扭曲；
③远端阻塞：推注时见蓝色液体流经输卵管直达远端，积液于输卵管远端，不断注入液体，见伞端形成逐渐扩大的蓝色囊性积液，盆腔内无蓝色液体；
④近端阻塞：推注时阻力大，有返流，镜下见子宫张力高而色泽变浅，尤其在双侧宫角隆起呈元宝状，输卵管内无蓝色液体。
（8）输卵管镜检查：目前常见的输卵管镜有两种类型：同轴型和线性外展导管型。术前可不麻醉，给一些镇静剂即可。月经干净3～7天，禁性生活，排空膀胱，常规消毒外阴、阴道及宫颈。
同轴型输卵管镜步骤：
①应用柔性宫腔镜显示输卵管在宫腔内的开口；
②引导线经子宫输卵管开口插入输卵管直至遇到阻力或已插入15cm；
③包绕着引导线的Teflon导管沿着引导线插入输卵管，其插入深度与引导线相同；
④撤出引导线；
⑤经导管插入输卵管镜；
⑥后撤输卵管镜并逆行观察输卵管管腔图像。同轴型输卵管镜系统主件包括输卵管镜和柔性宫腔镜，输卵管镜前端具有防损伤作用，可减少穿孔损伤。
线性外展导管型被认为是同轴型的改进型。检查系统含内外两根导管体，在远端头部内外两根导管体与一柔曲的可扩张膜相连。内外两根导管体之间的间隙内液压增大时，可使扩张膜膨胀成气球，在膜内加压的情况下不断往前推进内导管，牵拉相连膜使其外翻展开，使膜从子宫输卵管开口处像铺地毯式慢慢在整个输卵管腔铺开；输卵管开口可通过内导管内导入的输卵管镜显示，输卵管镜随着膜的推进而相应推进达整个输卵管腔，同样也可逆行观察管内情况。此系统的优点是能减少输卵管的损伤，不必扩张宫颈，不用麻醉，不用宫腔镜，在门诊就可进行。
（9）经X线的输卵管介入复通术：介入操作的时间宜选择在月经净后第3－7日进行，操作前应排空膀胱，阴道冲洗。病人取截石位，常规消毒铺巾，先作选择性输卵管造影。应用器械时，将导管经阴道固定于子宫颈部，依次向子宫内放入导管，透视下在J形导丝导引下，将导管放置于子宫角部的输卵管内口处，撤出导丝，经导管注入少量76%复方泛影葡胺注射液。如不显影，则给予导丝复通，运用导丝的扩张分离作用和造影剂的冲击扩张力，使输卵管扩通至伞端。对远端输卵管阻塞，先在局部注入利多卡因，然后加压注入76%复方泛影葡胺注射液，使输卵管复通。但必须严密X线屏幕监视，以免输卵管过度扩张发生破裂大出血。
名医介绍
上海中医药大学医学博士，硕士生导师，主任医师、副教授。从事妇产科医疗临床、教学、科研工作三十年。全国第四批中医妇科名师吴熙教授学术经验继承人。现任福建省中医药学会妇科分会副主任委员，世界中医妇科联合会常务理事，全国中医药学会妇科分会常务委员，福建省医学会妇产科分会内分泌学组委员。
擅长运用中西医结合治疗妇科不孕症、月经病、盆腔炎性疾病、子宫肌瘤及卵巢囊肿等疑难杂症。
坐诊地点：福州南后街馆
坐诊时间：每周一、三、四、日上午
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