病例简介
主诉：女性患者，33岁，因“发热伴咳嗽、咳痰20d”于年03月12日入院。
既往史：左肺下叶腺癌病史半年，3个月前行胸腔镜下左肺下叶袖式切除、支气管成型、胸腔黏连松解、纵隔淋巴结清除术，术前行新辅助化疗2次；右肺下叶结节病史半年。
现病史：患者20d前着凉后出现发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳中等量黑色腥臭味痰，咳嗽时偶有胸痛，口服“美林”体温可降至正常，但持续数小时体温再次升高。2周前，自行应用头孢类抗菌药物静点1周（具体不详），症状无缓解。1周前，就诊于外院，诊断为“细菌性肺炎”，先后予“泰能、拜复乐、糖皮质激素、泰能联合糖皮质激素”等治疗共1周，仍反复发热，每日约发热4次，咳嗽、咳痰无好转，痰量及性状同前，并偶有气短，为明确诊治收入我科。患者病来无咯血，无皮疹，无口腔溃疡，饮食、睡眠及精神状态较差，二便正常，体重无明显变化。
查体：T：37.5℃，P：次/分，R：20次/分，Bp：/68mmHg。神志清，发育正常，营养中等，无贫血貌，浅表淋巴结未触及。周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，脊柱生理性弯曲存在，双下肢无浮肿。四肢活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查（入院前）：
（-03-05外院）血常规：WBC15.8×/L，NE%84.7%,LY%7.4%，PLT×/L，HGBg/L。CRP.37mg/L。
（-03-10外院）血常规：WBC14.6×/L,NE%87.7%,LY%7.1%，PLT×/L，HGBg/L。CRP.88mg/L。
（-03-11外院）双肺+全腹CT：左肺上叶不规则空洞病变，结合病史，进一步检查；左肺术后，结合临床病史；双肺炎症改变，治疗后复查；右肺下叶磨玻璃结节，短期内复查；左侧胸腔积液；盆腔积液。
入院诊断：肺脓肿，右肺结节，左侧胸腔积液，左肺腺癌术后，新辅助化疗后，轻度贫血。
诊治经过：分析患者病例特点如下：
（1）年轻女性，既往左肺腺癌病史半年，接受2次术前新辅助化疗，约3个月前手术治疗，此后未再有反复住院及反复应用抗菌药物的病史；
（2）患者急性起病，以发热伴咳嗽、咳黑色腥臭痰为主要表现，咳嗽时偶伴胸痛，气短不明显，无咯血；
（3）入院查体呼吸频率略快，肺部听诊未闻及干湿啰音；
（4）院外辅助检查提示血常规白细胞总数升高，伴中性粒细胞比率升高，轻度贫血，CRP明显异常，肺CT提示双肺炎症改变，左肺上叶可见不规则空洞，腹腔未见确切病灶；
（5）于外院应用“泰能、拜复乐、糖皮质激素、泰能联合糖皮质激素”等治疗共1周，发热及呼吸道症状无好转。
综合上述病例特点首先考虑感染性疾病，考虑诊断为肺脓肿，结合患者宿主特点及其前期抗感染药物治疗反应，分析其病原体及耐药性，临床上需注意覆盖MRSA、厌氧菌、耐药革兰阴性杆菌、曲霉、结核等，并且需注意混合感染的可能。
按上述临床微生物思维，进一步完善相关辅助检查，多次留取痰培养及血培养，给予美罗培南联合利奈唑胺静点开始经验性抗感染治疗，并给予对症支持治疗。
辅助检查结果回报：（未吸氧）动脉血气分析：乳酸3.9mmol/L，pH7.，氧分压69.2mmHg，二氧化碳分压39.3mmHg，血氧饱和度93.2%；血常规：WBC22.42×/L,NE%89.9%,PLT×/L,HGBg/L；CRP.8mg/L；PCT0.ng/mL；血沉67mm/h；IgE63.1KU/L；肝功：ALTU/L，ALPU/L，GGTU/L，ALB28.5g/L；T细胞亚群：CD3%(T%)89%，余正常；痰一般细菌培养+涂片（1次）：副流感嗜血杆菌，半定量+；葡萄糖测定（空腹）、肾功、CEA、1,3-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）、烟曲霉过敏性气道疾病检测、T-spot、军团菌抗体：均无异常；痰真菌涂片检查（2次）、痰真菌培养及鉴定（2次）、痰涂片查抗酸杆菌（2次）、（双上肢）血培养均为阴性。心脏超声及心功能：心内结构及血流未见异常，静息状态下左室整体收缩功能正常。
入院后72小时，患者发热频次较前减少，每日发热2次，复查血常规、CRP较前好转，仍有咳嗽、咳痰，病情较前略好转，但尚未获得对诊断有帮助的病原学阳性结果，送检痰mNGS，结果回报：曲霉菌属，检出序列72，黑曲霉，检出序列9，未检出细菌、DNA病毒、结核分枝杆菌复合群、支原体/衣原体/立克次体。考虑黑曲霉为致病菌，未见MRSA感染证据，停用利奈唑胺，加用伏立康唑静点，患者体温逐渐恢复至正常，咳嗽、咳痰逐渐好转，一般状态好转，复查血常规及炎症指标同步好转。应用伏立康唑治疗近4周时复查肺CT，对比入院前-03-11肺CT左肺上叶空洞病变缩小，双肺炎性病变部分吸收，右肺下叶磨玻璃小结节未见明显变化。患者病情好转，出院继续口服伏立康唑治疗。
图1左上、右上为-03-11肺CT，左下、右下为-04-13肺CT
图2左上、右上为-03-11肺CT，左下、右下为-04-13肺CT
病例分析
基于临床微生物学思维适时选择mNGS
该病例患者为免疫妥协宿主，此类患者易继发肺部感染，且易患机会性病原体感染、混合感染，致病菌复杂，临床诊治困难。当初始抗感染治疗不顺利或者治疗失败时，良好的临床微生物学思维有助于调整经验性抗感染治疗，同时积极送检恰当的标本，筛查可疑病原体，适时选择新型检测技术，并结合临床分析其结果，可有助于明确致病菌。
如本例在传统病原学检测技术无阳性结果的情况下，适时选择痰标本送检mNGS，报告提示仅检测出曲霉菌属，结合该患者的宿主特点及治疗反应，考虑为致病菌，为临床明确诊断提供了有力的证据。
本文作者：中国医院感染科陈明郑旭婷
编辑/排版：裘佳
审核：许奉彦
部分图片来源于网络及
