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CCUSG翻译组李斌译
校对刘丽霞
编辑小胖
摘要：本文介绍了2例重症超声诊断创伤患者输尿管肾盂结合部梗阻导致肾盂积水的病例。本文同时回顾了肾脏及肾盂输尿管结合部梗阻超声的图像特点、操作技术以及相关文献。
关键词：肾脏、重症超声
病例报告和重症超声解读
病例1
一个9岁的男孩因右腹痛由急诊科转入。就诊前3天，患者骑自行车时，戴着头盔从右侧摔倒，之后患者马上出现了右腹痛并且出现了一次呕吐。疼痛在24小时内消失，之后无任何症状出现，直到再次出现腹痛。再次出现腹痛时为一过性急剧腹痛，不伴有恶心、呕吐或腹泻。在急诊科，尿液化验显示20-50个红细胞/高倍视野、肌酐正常。之后男孩转到小儿急诊科进行进一步治疗。
入小儿急诊科后，患者生命体征与年龄匹配。总体来说，患者无不适，腹部平软。但是，右下腹和右腹触诊压痛。其余检查（包括阴囊检查）没有什么阳性发现。
结合患者外伤史及血尿，怀疑患者存在腹腔内损伤，因此，小儿急诊科主治医师进行了腹部重症超声快速检查（FAST）。超声没有发现腹腔积液，但是，图像显示右肾盂积水。随后，这名医生进行了肾脏的快速重症超声检查（POCUS），超声显示中—重度肾盂积水和肾周积液（图1），没有发现肾结石影的证据。放射性超声证实了这些发现。为了进一步证实超声图像，患者进行了腹部CT检查，显示：重度右肾盂积水，弥漫性皮质变薄，慢性肾盂输尿管结合部梗阻（UPJO）以及肾周积液，怀疑尿性囊肿合并外伤引起的进展或局限的血肿（图2）。泌尿科小组对患者的病史和检查结果进行了讨论。予以患者出院，并于泌尿外科门诊随诊。通过置入输尿管支架实施了右肾盂成形术，并且后期取出了支架。
图1病例1：肾脏POCUS，通过右肾的横切面显示严重肾盂积水（底部箭头），减少的肾实质（*），肾周积液（顶部箭头）。
图2病例1：CT扫描，严重肾盂积水（细箭头），符合UPJO伴弥漫性肾皮质变薄（*），肾周积液（血肿与尿性囊肿）（粗箭头）。
病例2
一个既往有腹型偏头痛病史的10岁男孩外出访问时因左腹痛就诊于急诊科。就诊前一天，患者从跳板跳下时，腹部击打到水面。之后立即出现左侧腹部疼痛和几次呕吐。入急诊科时，患者实验室检查均正常，包括全血计数、基础代谢、肝功能和尿液检查。随后患者转到我院急诊科进行进一步检查。
经检查，患者生命体征与年龄匹配，并且能舒适地休息。患者腹部平软，没有压痛，也没有肌紧张和反跳痛。患者诉触诊左侧压痛。其余检查无特殊发现。
由于对创伤的担心，小儿急诊科的医生对患者进行了FAST检查，发现左肾盂积水和盆腔积液，通过肾脏超声检查也进一步证实（图3）。之后患者进行了CT扫描，显示输尿管肾盂结合部梗阻（UPJO），并且继发左肾盂重度扩张、左肾实质轻度变薄（图4），此外，还有左肾周少量积液以及盆腔少量积液。与泌尿科小组讨论，泌尿科小组建议门诊随访并就诊于当地小儿泌尿科进行肾盂成形术。
图3病例2：肾脏POCUS。左肾的矢状面显示严重的肾盂积水和肾盂扩张（箭头）
图4病例2：CT扫描，严重的左肾盂扩张（箭头），肾盏中度扩张，肾实质轻度变薄，符合UPJO。
技术操作
虽然FAST检查是存在近期外伤史患者的最初始的检查，但本次讨论集中于肾脏POCUS检查，因为文中这些患者主要是存在肾脏的病理改变。进行肾POCUS检查需要使用低频探头进行。曲线探头是一种理想的探头，用于较大的儿童或青少年的肾脏成像。但是，与曲线探头相比，微小相控阵探头小巧，便于从肋间隙观察肾脏。检查右肾时，病人取仰卧位，探头放置在9-10肋间腋中线的后方，将探头指示点指向患者头部并逆时针稍微旋转探头以平行于肋骨放置，然后在肾脏冠状平面以扇形前后扫描整个肾脏。为了获得横断面图像，将探头旋转90度，以同样的方式向头部和足部扇形扫描检查整个肾脏。
相对于右肾，在解剖学上左肾更靠向后上方。因此，为了显像清晰，探头置于7-8肋间腋后线上，探头指示点朝向患者头部，指示点沿顺时针方向略微旋转以平行于肋骨。为了避免胃内和肠管内气体干扰，可以将探头向后侧扫描。此外，让患者吸气后屏气可使肾脏向下移动充分显像。相同的，通过将探头旋转90度，可以获得左肾横断面的图像。如果仰卧位病人显像不够清晰，患者可以旋转到侧卧甚至俯卧位，使探头放置在背侧来进行检查。
肾脏POCUS常用于诊断肾积水来作为肾结石诊断的次要征象。通常，肾结石难以用超声进行鉴别，但是，结石的声影或伪影，都可以使结石更容易显像。正常的小儿肾脏图像是强回声的纤维包膜和低回声实质。肾窦是高回声的，而髓质不同，由于包含充满尿液的肾小管，其回声相对较低。在小儿肾脏中，这些充满尿液的低回声更加突出，并且清晰可见，所以偶尔会有年轻医生将图像误解为肾盂积水。然而，真正的肾盂积水患者，由于尿液积聚，无回声区域会使肾窦分离。远端梗阻也会影响肾盂积水的严重程度，无回声尿能进一步扩张肾盂、肾盏。
文献回顾
肾盂输尿管结合部梗阻可能是先天性病变，通常在肾积水的背景下诊断。但是，在某些情况下，直到患者出现症状后才能识别诊断。肾盂输尿管结合部梗阻是阻塞性尿路疾病的主要原因，也是钝性肾脏创伤后最常见的肾脏疾病1。钝性肾外伤可能会使得先前未发现的先天性或获得性肾脏异常显现出来。据报道，诊断为钝性腹部创伤的儿科患者先前存在肾脏损害的发生率为1％至23％2-4。在一项大型的成人和儿童的研究中，在诊断为钝性腹部创伤的患者中，肾积水占肾脏病变的50％，UPJO是所有年龄段的主要原因。隐匿性肾脏异常并不常见，但对于原先存在病变的肾脏，即使轻微创伤也能对肾脏造成创伤性损伤，特别是存在潜在的肾积水时。
结论
在影像学检查（例如腹部创伤评估）发现肾盂积水之前，可能不会发现输尿管连接处梗阻。在这些患者中，应用超声肾脏POCUS检查，可能会识别以前未确诊的肾积水，并促使进一步的影像学评估和治疗。
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